Page 44 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

nociceptivnog bola (mišićno-skeletni) i NeuP kao treća linija analgetski efekt). Opioidna tolerancija se razvija na analge-
terapije, dok se kod NcplP (FMS, IBS, hronična migrena), ziju, sedaciju, respiratornu depresiju, mučninu, ali ne na:
jaki opioidni analgetici ne preporučuju . Rezultati terapij- miozu i crijevni motilitet. Opioidnu toleranciju je potrebno
17
skog ishoda kratkoročno davanih opioida (90 dana ≤) poka- razlikovati od opioidima izazvane hiperalgezije (Opioid-Indu-
zuju da se terapijski cilj kod CNCP rijetko postiže i da manje ced Hyperalgesia, OIH) kada smanjeni intenzitet stimulusa
od 40% pacijenata dostiže 30% otklanjanja bola, a još ma- pojačava bol, tj. krivulja stimulus - jačina bola pomjera se
nje poboljšanje funkcije, a kod 80% pacijenata razvija se bar u lijevo.
jedan od neželjenih efekata. Podaci o dugoročnoj upotrebi
opioida (90 dana ≥) kod CNCP su ograničeni, ali pokazuju Fizička zavisnost (apstinencijalni sindrom) nastaje na-
nedovoljno otklanjanje bola, poboljšanje fukcionalnosti i glim prekidom upotrebe opioida ili naglim smanjenjem
kvaliteta života 17, 35 . Opioidna preskripcija kod CNCP zahtije- doze. Apstinencijalni sindrom ima simptome suprotne od
va pažljivu procjenu, odabir bolesnika i izbor inicijalne doze farmakološkog dejstva opioida: uznemirenost, tremor, zno-
kratkodjelujuće formulacije (IR), titraciju i pažljivo monito- jenje, tahikardija, teškoće sa spavanjem, povećana osjetlji-
risanje terapije (4 „A“: analgesia, activity, aberrant behavior, vost na bol. Može se izbjeći postepenim ukidanjem doze, a
adverse effects). nastali problem se smanjuje upotrebom gabapentinoida ili
alfa-2-adrenergičkih agonista.
Neželjeni efekti: sedacija, konfuzija, respiratorna depre-
sija, suvoća usta, mučnina, povraćanje, opstipacija, urinarna Za postavljanje dijagnoze sindroma u zavisnosti od opio-
retencija, svrab, supresija imuniteta, opioidna tolerancija, ida (adikcija) potrebna su bar tri od sljedećih šest: neodoljiva
opioidima izazvana hiperalgezija, fizička zavisnost, adikcija, želja za lijekom, nekontrolisano uzimanje lijeka, zanemari-
zloupotreba. vanje drugih interesovanja, uzimanje lijeka bez obzira na
štetne posljedice, tolerancija, apstinencijalni sindrom. Može
Opioidna tolerancija se razvija zavisno od dužine izlože- se izbjeći prethodnom pažljivom procjenom i selekcijom
nosti opioidima. Ispoljava se smanjenjem efektivne analge- pacijenata sa CNCP, pažljivim izborom individualne početne
zije na datu dozu opioida. Krivulja doza - analgetski efekt se doze, titracijom i pažljivim monitoringom tokom terapije.
pomjera u desno (potrebna je veća doza da se postigne isti

Tabela 3. Preporuke za preskripciju opioida za bol (U.S. Centers for Disease Control CDC, 2022)
Odlučivanje da li ili ne započeti opioidnu terapiju
Neopioidna farmakološka i nefarmakološka terapija prvi su izbor. Opioidna terapija se uvodi samo ako se očekuje koristan efekt, kako u pogledu bola, tako i funkcije. Ljekar
1
upoznaje pacijenta sa realnim benefitima i poznatim rizicima opioidne terapije. Opioide kombinovati sa neopioidnom farmakološkom i nefarmakološkom terapijom
Prije započinjanja terapije potrebno je da se odrede realni terapijski ciljevi za bol i funkcionalnost. Terapija opioidima se započinje samo ako se očekuje klinički značajno pobolj-
2
šanje bola (30% ≥) i funkcionalnosti, koji prevazilaze rizike za bezbjednost pacijenta. Potrebno je razmotriti kako prekinuti opioidnu terapiju ako benefiti ne prevazilaze rizike
Selekcija opioida i određivanje doze
Opioidna terapija hroničnog bola započinje preskripcijom kratkodjelujućeg opioida (IR) umjesto dugodjelujućeg (SR). SR opioidi rezervisani su za jak kontinuirani bol i samo za
3
pacijente koji su dobijali IR opioid bar jednu nedjelju (morfin 60 mg/dn ili oksikodon 30 mg/dn)
Kada se opioidna terapija započinje kod opioid-naive, prepisuje se najniža efektivna doza sa pažljivom procjenom individualne koristi i rizika. Ako se opioidna terapija nastavlja,
4
treba oprezno procjenjivati individualne benefite i rizike, kao i povećanje doze. Izbjegavati povećanje doze iznad 90 mg/dn MME
Kod pacijenata koji već dobijaju opioidnu terapiju, ljekar brižljivo odmjerava korist i rizik. Ako korist prevazilazi rizik nastavlja se opioidna terapija i u tesnoj saradnji sa pacijen-
5 tom, optimizuje se neopioidna terapija, dok se opioidna terapija nastavlja ako korist ne prevazilazi rizik. Ljekar optimizuje druge terapije i u saradnji sa pacijentom postepeno
smanjuje opioidnu dozu do ukidanja
Odlučivanje o trajanju opioidne terapije
Kada se opioidi upotrebljavaju za akutni bol, potrebno je prepisati najnižu efektivnu dozu kratkodjelujućeg (IR) opioida u količini koja je potrebna za očekivani period trajanja
6
jakog bola. Tri dana ili manje često je dovoljno, a više od 7 dana rijetko je potrebno
Kod pacijenata sa hroničnim bolom, potrebno je da ljekar evaluira korisne i neželjene efekte unutar 1 do 4 nedjelje od početka terapije hroničnog bola ili kod eskalacije doze.
7 Kod kontinuirane terapije potrebno je da ljekar evaluira korisne i neželjene efekte svaka 3 mjeseca ili češće. Ako korisni ne prevazilaze neželjene efekte, ljekar optimizuje terapi-
ju i smanjuje dozu do najniže, ili smanjuje dozu do ukidanja
Procjena potencijalnih neželjenih efekata upotrebe opioida
Prije započinjanja i periodično tokom nastavljanja opioidne terapije potrebno je da ljekar evaluira faktore rizika za neželjene efekte povezane sa upotrebom opioida. Potrebno
8 je da se u terapijski plan implementiraju i strategije za ublažavanje rizika, uključujući, nalokson, kada su prisutni faktori koji povećavaju rizik (predoziranje, anamneza o predozi-
ranju, anamneza o uzimanju alkohola, kontrolisanih supstanci)
Potrebno je da ljekar pri započinjanju opioidne terapije i periodično tokom opioidne terapije za hronični bol (svaka 3 mjeseca), pregleda istoriju bolesti i dobije podatke o kon-
9
trolisanim supstancama (opioidi ili druge kombinacije) koje mogu predstavljati rizik od predoziranja
Kada se prepisuju opioidi za hronični bol, ljekar treba da traži testiranje urina prije započinjanja terapije i bar godišnje za procjenu prepisane opioidne medikacije, kao i drugih
10
prepisanih i neprepisanih kontrolisanih supstanci
11 Ljekar treba da izbjegne istovremenu preskripciju opioidne medikacije i benzodiazepina
12 Ljekar treba da upotrebi tretman zasnovan na dokazima (buprenorfin ili metadon u kombinaciji sa bihevioralnom terapijom) za pacijente sa sindromom zavisnosti od opioida
Izvor: Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022 Nov 4;71(3):1-
95.

42 DOI: 10.5937/Galmed2410035P