Page 39 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

kompromitovan neželjenim efektima. Farmakoterapija je Analgetski lijekovi u farmakoterapiji
osnovna opcija u liječenju hroničnog bola, ali upotreba li- hroničnog bola
jekova mora biti racionalna i balansirana kako bi se sa ma-
njim dozama dva ili više lijekova sinergističkom interakci- Najšira podjela analgetika je:
jom obezbijedili optimizacija analgezije i minimalni rizik za - Neopioidni analgetici (NSAID i acetaminofen).
pacijenta. Međutim, imajući u vidu multidimenzionalnost
hroničnog bola, farmakoterapija često nije dovoljna, pa se - Adjuvantni analgetici (koanalgetici) (antidepresanti i
pored kombinacije lijekova različitih mehanizama dejstva, antikonvulzanti).
upotrebljavaju i nefarmakološki pristupi.
- Drugi adjuvantni analgetici: topikalni (topikalni NSAID,
Za hronični nociceptivni bol, osteoartritis (Osteoarthritis, topikalni lidokain, topikalni kapsaicin), kanabis i kanabinoi-
OA) i bol u donjem dijelu leđa (Low Back Pain, LBP), upotre- di, alfa-2-adrenergički agonisti, infuzione terapije (ketamin,
bljavaju se nesteroidni antiinflamatorni lijekovi 14, 15 kao prva lidokain).
linija farmakološke terapije, pri čemu se ograničava doza i
trajanje medikacije kad god i koliko god je moguće. Topikal- - Opioidni analgetici: atipični (nekonvencionalni) i kon-
ni NSAID pripadaju prvoj terapijskoj liniji kod fokalnog mio- vencionalni (klasični).
fascijalnog bola i bola zglobova šake, ručja, stopala, članka, 1. Neopioidni analgetici
koljena. Zbog nedostatka analgetske efikasnosti i potenci-
jalne hepatotoksičnosti, acetaminofen ne pripada prvoj liniji 1.1.Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi
medikacije. Adjuvantna farmakološka sredstva (antidepre-
santi i/ili antikonvulzanti) razmatraju se onda kada su NSA- NSAID su ciklooksigenaza-1 (COX-1) inhibitori (neselek-
ID neefikasni, a pri tome je potrebno preispitati elemente tivni NSAID) i ciklooksigenaza-2 (COX-2) inhibitori (selektiv-
prisustva nociplastičkog, neuropatskog ili mješovitog bola. ni NSAID, koksibi). COX-1 je konstitutivni enzim, prisutan
Opioidni analgetici kao treća terapijska opcija, sagledavaju u skoro svim tkivima. Stvara prostaglandine za održavanje
se samo kada drugi tretmani za bol umjerenog/jakog inten- homeostaze: funkcionisanje trombocita, gastrointestinal-
ziteta ne obezbjeđuju adekvatno otklanjanje bola i poboljša- nog trakta, bubrega, kardiovaskularnog sistema. COX-2 je
nje funkcije. Dugoročna opioidna terapija (tri ili više mjeseci) inducibilni enzim, indukovan tkivnom inflamacijom. Stvara
izbjegava se kad god je moguće. Dokazano je malo i kratko- prostanoidne medijatore inflamacije. Inhibicija COX-2 je po-
trajno poboljšanje bola i funkcije kod OA i LBP pri upotrebi željna. Mehanizam dejstva NSAID povezan je sa fosfolipid-
opioida 16, 17 . Kod hroničnog NeuP (postherpetička neuralgija nom ćelijskom membranom i zasniva se na inhibiciji dejstva
(Postherpetic Neuralgia, PHN), bolna dijabetesna neuropati- COX na metabolizam arahidonske kiseline (slika 1). Većina
ja), prva terapijska linija su antidepresanti sa akcentom na NSAID inhibiraju oba COX-1 i COX-2. NSAID inhibicijom COX-
triciklične antidepresante (Tricyclic Antidepressants, TCAs): 1, blokiraju sintezu prostaglandina i ostavljaju želudac bez
amitriptilin, nortriptilin i inhibitori preuzimanja serotonina i zaštite i zbog toga COX-1 inhibicija nije poželjna.
noradrenalina (Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhi-
bitor, SNRI): venlafaksin, duloksetin. Antikonvulzanti (gaba- Slika 1. Mehanizam dejstva NSAID
pentinoidi, karbamazepin) su prva linija monoterapije ili u
kombinaciji sa antidepresantima. Adjuvanti za topikalnu te-
rapiju (lidokain flaster, kapsaicin flaster) su druga linija tera-
pije kod lokalizovanog NeuP. Slabi opioidi (tramadol) mogu
biti drugi terapijski izbor, a jaki opioidi uvijek su treća linija
i uvijek uz titriranu najnižu efektivnu dozu i procjenu koristi
i rizika. Njihova efikasnost kod NeuP je neizvjesna 17, 18 . Za
nociplastički bol (FMS, CRPS I), antidepresanti (TCA, SNRI)
i antikonvulzanti, predstavljaju prvi terapijski izbor. NSAID
pokazuju samo izvjesni analgetski efekt, dok je opioide
potrebno izbjegavati 9, 17 . N-metil-D-aspartat receptor anta- Glavni farmakološki efekti NSAID su analgetski (zasno-
gonisti i lijekovi zasnovani na kanabisu pokazuju terapijski van na smanjenoj sintezi prostaglandina i smanjenoj se-
potencijal kod odabranih pacijenata, ali su potrebna dalja nzitizaciji nociceptora); antiinflamatorni (inhibicija sinteze
istraživanja 19, 20 . U cilju utvrđivanja efikasnosti lijekova u li- proinflamatornih prostaglandina i smanjenje vazodilataci-
ječenju hroničnih bolnih stanja, parametar koji ukazuje na je zbog pada produkcije vazodilatatornih prostaglandina
realnu efikasnost lijeka, tzv. NNT (Numbers Needed to Treat) PGE2 i PGI2) i antipiretički kao rezultat inhibicije produkcije
izražava broj bolesnika koje je potrebno liječiti da bi se kod prostaglandina u hipotalamusu.
jednog ostvario željeni terapijski odgovor, tj. smanjenje bola
za ≥ 50% . Prema hemijskoj strukturi, NSAID su slabe organske
kiseline i poslije oralne upotrebe, apsorbuju se brzo pasiv-
nom difuzijom u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta.
Najčešće upotrebljavani NSAID su derivati sirćetne kiseline

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2024; 3(10):35-45. 37