Page 41 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

kombinaciji sa antidepresantima i drugim analgeticima. An- oralnim formulacijama (5-17 puta niža za topikalni diklofe-
tikonvulzanti su adjuvantni analgetici sa različitim mehaniz- nak).
mima dejstva preko multiplih targeta (blokatori Na voltažnih
kanala, modulacija Ca voltažnih kanala, NMDA receptori). - Topikalni 5% lidokain (ukupno 700 mg) u obliku flaste-
ra postavlja se na kožu bolne regije, do tri flastera u pojedi-
- Gabapentinoidi (gabapentin i pregabalin) su α δ ligandi načnoj aplikaciji tokom 24 h, pa 12 h pauza. Upotrebljava se
2
koji se vezuju se za α δ podjedinicu voltažno zavisnog kalci- kao druga linija terapije kod PHN, bolne dijabetesne neuro-
2
jumovog kanala neurona zadnjih rogova kičmene moždine patije, iako su dokazi o efikasnosti ograničeni .
25
i sprečavaju ulazak kalcijuma u presinaptički neuron, njego-
vu hiperekscitabilnost i oslobađanje neurotransmitera no- - Topikalni 8% kapsaicin u obliku flastera postavlja se na
radrenalina, glutamata, supstance P u sinaptičku pukotinu. kožu bolnog mjesta tokom 30-60 min svaka tri meseca 26, 27 .
Predstavljaju prvu liniju u liječenju PHN, bolne dijabetesne Procjenjuje se da je NNT 6,7. Aplicira se i 0,1% krem/losion/
neuropatije , FMS. U terapiju se uvode postepeno (gaba- gel 3-4 puta dnevno. Terapijske indikacije za kapsaicin su:
24
pentin 100-300 mg/dn uveče ili 3 puta dnevno, uz nedjeljno PHN, HIV neuropatije, bolna dijabetesna neuropatija, OA.
povećanje doze za 300 mg/dn do maksimalne doze od 3.600 Kapsaicin je selektivni agonist vaniloidnih TRPV1 receptora
mg/dn; pregabalin 50-75 mg, 2 puta dnevno uz nedjeljno na aferentnim α δ i C vlaknima, što dovodi do smanjenog
povećanje doze za 150 mg/dn do maksimalne doze od 600 oslobađanja supstance P i desenzitizacije.
mg/dn). Studije o efikasnosti gabapentinoida u liječenju 3.2 Kanabis i kanabinoidi
NeuP daju heterogene rezultate: kod PHN, NNT za gaba-
pentin je 4,3-7,7, za pregabalin NNT je 3,9-5,3, dok za bolnu Upotreba lijekova zasnovanih na kanabisu, kontroverzna
dijabetesnu neuropatiju NNT za pregabalin je 5-11, a za ga- je tema u terapiji bola. I pored neizvjesne efikasnosti i
bapentin, NNT je 4,7-28. Gabapentinoidi se ne metabolišu, bezbjednosti, produkti kanabisa (kanabinoidi) za medici-
izlučuju se nepromijenjeni preko bubrega i ne stupaju u in- nsku upotrebu dozvoljeni su u mnogim zemljama. Aktivna
terakcije sa drugim lijekovima. Neželjeni efekti su dozno-za- komponenta kanabisa, tetrahidrokanabinol (Tetrahydroca-
visni: vrtoglavica, sedacija, edemi, povećanje tjelesne mase nnabinol, THC) aktivacijom kanabinoidnih CB receptora
1
(spinalno, supraspinalno, senzitivni nervni završeci) blokira
- Karbamazepin i okskarbazepin. Karbamazepin blokira ulaz kalcijuma u neuron i smanjuje oslobađanje neuro-
voltažno zavisne natrijumske kanale stabilizujući membra- transmitera u sinapse i inhibicijom sinaptičke transmisije
ne aferentnih neurona i inhibiše generisanje ektopičnih doprinosi otklanjanju bola uz psihomimetičke efekte. Drugi
impulsa u aferentnim α δ i C vlaknima i utiče na perifernu značajni konstituent kanabisa, kanabidiol (Cannabidiol, CBD)
2
senzitizaciju. Karbamazepin je lijek prve terapijske linije za aktivacijom kanabinoidnih CB receptora (ćelije imunog
2
trigeminalnu neuralgiju (NNT 1,4-2,8). U terapiju se poste- sistema) pokazuje imunomodulatorni efekt i inhibicijom
peno uvodi (100 mg/dn sa nedjeljnim povećanjem doze za oslobađanja citokina pokazuje antiinflamatorni efekt. Sin-
100-200 mg/dn do 3 puta po 200-400 mg/dn). Maksimalna tetski preparati zasnovani na THC, upotrebljavaju se za tre-
dnevna doza je 1.200 mg. Neželjeni efekti često kompromi- tman FMS, mučnine, anksioznosti, anoreksije, a sintetska
tuju njegovu terapijsku upotrebu (sedacija, vrtoglavica, gla- kombinacija THC/CBD, kod bolnih spazama povezanih sa
vobolja, ataksija, mučnina, leukopenija), pa se zamjenjuje multipla sklerozom i kod refraktornog NeuP 19, 20 . Neželjeni
sa okskarbamazepinom koji ima isti mehanizam dejstva i efekti su centralni (sedacija, pospanost, halucinacije) i pe-
sličnu analgetsku efikasnost, ali pokazuje bolju podnošlji- riferni (suvoća usta, hipotenzija, bradikardija).
vost, manje lijek-lijek interakcija, ne zahtijeva praćenje broja
leukocita, nije induktor jetrenih enzima. Novija klinička ispi- 3.3. Alfa-2-adrenergički agonisti
tivanja ukazuju da je okskarbamazepin efikasan i u liječenju
bolne dijabetesne neuropatije. Adrenergički receptori imaju važnu ulogu u nastanku
bola kod nekih hroničnih bolnih stanja („simpatički podržan
3. Drugi adjuvantni analgetici bol“) (npr. CRPS). Četiri tipa alfa-2-adrenoreceptora (spinal-
no, supraspinalno, periferni nervni završeci) povezani su
3.1. Topikalni analgetici sa analgezijom, sedacijom, miorelaksacijom. Aktivacija se-
Topikalna analgetska sredstva imaju prednost nad si- lektivnih alfa-2-adrenoreceptora dovodi do membranske
stemskim, jer je sistemska apsorpcija značajno niža, a tako i neuronske hiperpolarizacije i inhibicije neurotransmisije
sistemski neželjeni efekti. Indikovani su kao prva linija tera- između primarnih aferentnih nociceptivnih vlakana i se-
pije kod dobro lokalizovanih nociceptivnih ili neuropatskih kundarnih neurona u zadnjim rogovima kičmene moždine.
bolnih stanja, a prepisuju se i kao dodatak sistemskoj me- Klonidin ordiniran peroralno i parenteralno (topikalno, tran-
dikaciji. sdermalno, epiduralno) djeluje analgetski kod CNCP, koji je
podržan simpatikusom. Deksmedetomidin je visoko selek-
- Topikalni NSAIDs se u formulaciji gela, kreme, spreja tivan alfa-2-adrenergički agonista, ordinira se intravenski
upotrebljavaju za mišićnoskeletni bol (OA, LBP, miofasci- i svojim analgetskim efektom štedi upotrebu opioida kod
jalni bol) kao prva terapijska linija. Gastrointestinalni, ka- nekih bolnih stanja. Međutim, neželjeni efekti: hipotenzija,
rdiovaskularni i renalni rizici mnogo su niži u poređenju sa

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2024; 3(10):35-45. 39