Page 40 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

(diklofenak, alkofenak, indometacin); derivati enolinske ki- 2. Adjuvantni analgetici
seline (oksikami) (piroksikam, meloksikam); derivati propi-
onske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen); derivati 2.1. Antidepresanti
salicilne kiseline (aspirin); koksibi (celekosib, etorikoksib, Upotreba adjuvantnih analgetika nezaobilazna je kod
rofekoksib). Nije dokazana razlika u efektivnosti u pogledu pacijenata sa NeuP, kao monoterapija, a mnogo češće kao
analgetskog i antiinflamatornog dejstva između konvencio- kombinovana terapija u cilju optimizacije analgetske efek-
nalnih NSAID i koksiba, iako postoje izražene razlike u neže- tivnosti. Za razliku od nociceptivnog bola, konvencionalni
ljenim efektima i tolerabilnosti. Analgetska upotreba NSAID analgetici su neefikasni u otklanjanju NeuP.
treba da je individualizovano skrojena prema mehanizmu,
jačini bola, komorbiditetima i predstavlja prvu terapijsku - Triciklični antidepresanti (amitriptilin, nortriptilin, imi-
liniju za hronični nociceptivni bol (OA, LBP), slabog do umje- pramin, klomipramin) inhibiraju preuzimanje noradrenali-
reno jakog intenziteta 14, 15 . Preporučuje se najmanja efika- na i serotonina u nervne završetke nishodnih inhibitornih
sna doza i najkraće moguće vrijeme. NSAID imaju gornju puteva za bol i predstavljaju prvu terapijsku liniju za NeuP
granicu analgetske efikasnosti (ceiling effect) (maksimalne i NcplP. Najčešće se upotrebljava amitriptilin u inicijalnoj
oralne dnevne doze: diklofenak 150 mg, indometacin 150 dozi 10-25 mg/dn, 1-2 h prije spavanja uz nedjeljno pove-
mg, meloksikam 15 mg, ibuprofen 2.400 mg, ketoprofen ćanje doze za 10 mg/dn do maksimalne doze 150 mg/dn. U
300 mg, etorikoksib 60 mg). Ne kombinuju se dva ili više odnosu na ostale TCA, amitriptilin izaziva najviše sedacija i
NSAID. Parenteralna upotreba nije efikasnija od oralne upo- antiholinergičkih neželjenih efekata (mučnina, suvoća usta,
trebe jednakih doza pojedinih NSAID. Upotrebljavaju se kao urinarna retencija, konstipacija, tahikardija, QT prolongaci-
monoterapija i u kombinaciji sa drugim neopioidnim i opio- ja). Ortostatska hipotenzija rezultat je blokade alfa-1-adre-
idnim analgeticima. noreceptora i naročito je izražena kod starijih. Opisuju se
lijek-lijek interakcije sa NSAID, opioidima, a interakcije sa
Neželjeni efekti su dozno-zavisni. Najčešće se ispoljavaju SNRI, SSRI i tramadolom mogu razviti serotoninski sindrom.
gastrointestinalni: mučnina, povraćanje, dijareja, krvarenje Neželjeni efekti ograničavaju terapijsku upotrebu, pa 1/5
(COX-1). Kod starijih od 45 god, obavezna preskripcija inhi- pacijenata odustaje od terapije. Nagli prekid terapije do-
bitora protonske pumpe (Proton Pump Inhibitor, PPI). Bu- vodi do apstinencijalnih simptoma. Kontraindikovan je kod
brežni neželjeni efekti: retencija natrijuma, edemi, akutna glaukoma, kardiovaskularnih bolesti i potreban je oprez kod
bubrežna insuficijencija, nefrotski sindrom (COX-1 = COX-2); starijih.
kardiovaskularni: hipertenzija, kongestivna srčana insufici-
jencija (COX-2 > COX-1), antitrombocitna aktivnost (COX-1 - Inhibitori preuzimanja serotonina i noradrenalina (ven-
inhibitori). COX-2 inhibitori ne kompromituju gastričnu mu- lafaksin, duloksetin) su prva terapijska linija za NeuP (bolna
kozu i ne povećavaju rizik od krvarenja ali ispoljavaju kar- dijabetesna neuropatija) i NcplP (FMS). Upotreba SNRI za-
diovaskularni rizik (rizik od tromboze). Kod upotrebe NSAID, htijeva postepeno uvođenje (start low, go slow). Venlafaksin
poseban oprez potreban je kod starijih osoba i osoba sa (37,5 mg/dn sa nedjeljnim povećanjem za 37,5 mg/dn do
gastrointestinalnim, bubrežnim, kardiovaskularnim komor- terapijske doze 75-225 mg/dn), duloksetin (20 mg/dn do
biditetima i kod terapije aspirinom. terapijske doze 60-120 mg/dn). Nagli prekid terapije može
dovesti do apstinencijalnih simptoma. Podnošljivost je bolja
1.2. Acetaminofen nego kod TCA. Nedostaju antiholinergički efekti, a najčešći
Acetaminofen (paracetamol, PCM) ispoljava analgetski i neželjeni efekti su: sedacija, hipertenzija i tahikardija. Oprez,
antipiretički efekt (centralna inhibicija sinteze prostaglan- kod starijih i glaukoma. Interakcija sa tramadolom, TCA,
dina) . Analgetska upotreba je individualizovano skrojena SSRI, može izazvati serotoninski sindrom.
21
prema mehanizmu, jačini bola i komorbiditetima za hro- - Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina: fluokse-
nični nociceptivni bol (LBP, OA), slabog do umjereno jakog tin, sertralin, citalopram ne smatraju se prvom linijom me-
intenziteta kao druga linija terapije . Ispoljava gornju gra- dikacije ni za jedno hronično bolno stanje.
21
nicu analgetske efikasnosti (maksimalna dnevna doza 4 gr
i 2 gr kod starijih). Upotrebljava se kao monoterapija ili u Kod upotrebe antidepresanata, analgetski efekt nastu-
kombinaciji sa drugim neopioidnim i opioidnim analgetici- pa u nižim dozama i brže nego antidepresivni i nezavisno od
ma. Neželjeni efekti su dozno-zavisni. PCM ispoljava poten- antidepresivnog efekta. Analgezija nastaje kod pacijenata
cijalnu hepatotoksičnost (aktivni metabolit N-acetyl-p-ben- sa i bez depresije. Analgetska efikasnost se postiže nakon 2
zoquinone) te je potreban oprez kod osoba sa oštećenom do 4 nedjelje terapije. Mogu se upotrebljavati kao monote-
funkcijom jetre. S obzirom na hepatotoksičnost, neželjene rapija ili u kombinaciji, najčešće sa antikonvulzantima. Cjelo-
gastrointestinalne efekte (PCM < COX-1 inhibitori), hiperten- kupni NNT za TCA i SNRI za NeuP iznosi 3,6-6,4 .
23
ziju, glavobolju i drugo, nije začuđujuće što smatraju da je
slobodna prodaja PCM nelogična i opasna . 2.2. Antikonvulzanti
22
Od 1960. antikonvulzanti se upotrebljavaju u farmako-
terapiji bola sa dokazanom efikasnošću kod NeuP i NcplP
kao prva terapijska linija. Ordiniraju se monoterapijski ili u

38 DOI: 10.5937/Galmed2410035P