Page 42 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

bradikardija, sinkopa i sedacija ograničavaju upotrebu ovih Aktivacijom OR, opioidi djeluju na nekoliko nivoa: a)
lijekova za analgetske indikacije. Presinaptički spinalni nivo - aktivacijom presinaptičkih OR
(npr. morfin) (µ, κ, δ) zatvaraju se kalcijum voltažni kana-
3.4. Adjuvantna infuziona terapija li i inhibira presinaptičko oslobađanje neurotransmitera
- Ketamin je neselektivni antagonista N-Metil-D-As- (glutamat, 5-HT, noradrenalin, supstancija P); b) Posts-
partat (N-methyl-D-aspartate, NMDA) receptora (spinalno, inaptički spinalni nivo - aktivacijom postsinaptičkih OR
+
supraspinalno). Blokira ulazak kalcijuma u NMDA kanal i (npr. morfin) stimuliše se otvaranje K kanala i povećava
+
sprečava oslobađanje glutamata i aktivaciju NMDA recepto- efluks K što dovodi do hiperpolarizacije membrane, tj.
ra pomoću glutamata, te tako inhibira centralnu senzitiza- inhibicije postsinaptičkog neurona; c) Supraspinalni nivo -
ciju (antihiperalgezik). Ketamin je intravenski anestetik, a aktivacija OR u talamusu i korteksu smanjuje percepciju bola,
u subanestetičkim dozama djeluje analgetički. Intravenska u limbičkom sistemu suprimira emocionalnu komponentu
infuzija 0,2-0,5 mg/kg tokom nekoliko sati, ponavljano na bola, u retikularnoj formaciji suprimira autoimune reakcije
7-10 dana, olakšava bol tokom nekoliko nedjelja . U toku na bol, u locus ceruleus, raphe nuclei, nukleusi centralne sive
28
infuzije, obavezan je monitoring krvnog pritiska i Ekg-a. An- mase pojačavaju descedentnu inhibiciju bola; d) Periferni
algetske indikacije su: hronični NcplP (CRPS I, FMS) i NeuP nivo - detektovani su OR u nociceptivnim C vlaknima u
(PHN, bolna dijabetesna neuropatija) kada su rezistentni na inflamiranom tkivu.
prethodne terapije, pa ketamin predstavlja četvrtu terapij- Klasifikacija opioida je višestruka. Farmakodinamska po-
sku liniju. Ketamin kombinovan sa opioidnom medikacijom, djela: slabi opioidi (tramadol, kodein, dihidrokodein) i jaki
redukuje upotrebu opioida za 25-50% i prevenira opioidnu opioidi (morfin, fentanil, hidromorfon, oksikodon, petidin, bu-
toleranciju. Ponavljane infuzije mogu dovesti do hepatobili- prenorfin, tapentadol, metadon). Prema receptorskoj akti-
jarne disfunkcije , uz to, i drugi neželjeni efekti (tahikardi- vnosti: kompletni agonisti predominantno se vezuju za µ re-
29
ja, halucinacije) značajno ograničavaju upotrebu ketamina ceptore (morfin, fentanil, oksikodon, hidromorfon, petidin);
i preporučuje se samo kada su iscrpljene druge terapijske parcijalni agonisti (buprenorfin µ agonista i κ antagonista);
mogućnosti. mješoviti agonisti-antagonisti (pentazocin, butorfanol) su κ

- Lidokain je lokalni anestetik za lokalnu i regionalnu agonisti i µ antagonisti; antagonisti (nalokson, naltrekson)
anesteziju i intravenski antiaritmik kod ventrikularnih ari- imaju afinitet za OR, ali ne dovode do aktivacije. Prema he-
tmija. Intravenska infuzija lidokaina 3-5 mg/kg tokom 30- mijskim svojstvima: prirodni (morfin, kodein), semisintetski
60 minuta uz Ekg monitoring, može biti korisna u terapiji (hidromorfon, oksikodon, buprenorfin), sintetski (fentanil,
hroničnog NeuP i NcplP (CRPS, FMS) kada su refraktorni na sufentanil, alfentanil, remifentanil, meperidin, metadon).
32
prethodne tretmane . Lidokain je ne samo blokator natri- Novija klasifikacija podrazumijeva podjelu na: konvencio-
30
jumskih kanala preko kojih smanjuje perifernu senzitizaciju nalne (klasične) opioide, koji su primarmo µ opioidni agoni-
i centralnu hiperekscitabilnost (antiheralgezik), već djeluje sti (morfin, fentanil, hidromorfon, oksikodon) i nekonvenci-
antiinflamatorno, smanjuje cirkulišuće citokine i sprečava onalne (atipične) opioide koji maju i neopioidne mehanizme
centralnu senzitizaciju. dejstva pored µ receptorskog agonizma (tramadol, tapen-
tadol, buprenorfin). Ispoljavaju manje neželjenih efekata i
4. Opioidni analgetici manji rizik od zloupotrebe, pa su bezbjedniji.
Iako su opioidi esencijalni analgetici za kancerski bol, 4.1. Atipični (nekonvencionalni) opioidni analgetici
njihova primjena preneta i na CNCP kontroverzna je i malo
je dokaza da bi se odredio benefit dugoročne opioidne - Tramadol je sintetski opioidni analgetik, slab agonista
terapije 3, 16, 17, 31 . Opioidi djeluju preko opioidnih receptora: µ OR i inhibitor preuzimanja serotonina i noradrenalina u
µ, κ, δ i novije identifikovanih ORL1 (Opioid Receptor Like nervne završetke nishodnih inhibitornih puteva za bol. Kao
1) unutar centralnog (spinalno i supraspinalno) i perifer- slab opioidni analgetik, tramadol je analgetik druge stepen-
nog nervnog sistema. Vezivanjem za OR, opioidi ispolja- ice WHO analgetske ljestvice. Ima gornju granicu analget-
vaju analgetski efekt kao glavno farmakološko dejstvo. ske efikasnosti. Maksimalna doza je 400 mg/dn (ekvianal-
Opioidni receptori pripadaju grupi receptora spregnutih getska je oralnom morfinu od 60 mg/dn). U praksi se kao
sa G-proteinima. Aktivacijom (µ) receptora sa opioidnim monoterapija ordinira oralno kao IR formulacija (kratkodje-
lijekovima, nastaje: spinalna i supraspinalna analgezija, lujući) 50 mg 4 puta dnevno i SR (dugodjelujući) 100, 150 i
sedacija, euforija, respiratorna depresija, mučnina, pov- 200 mg dva puta dnevno. Bezbjedno se kombinuje sa PCM
raćanje, opstipacija, imunosupresija, tolerancija, fizička i NSAID. Kod nociceptivnog bola (OA) je treća linija terapije,
zavisnost, adikcija. Aktivacijom (κ) receptora sa opioidnim NeuP, druga terapijska linija (NNT 3,5-3,9) i nociplastičkog
lijekovima nastaje: spinalna i supraspinalna analgezija, bola (FMS) je druga linija. Zbog rizika od nastanka seroto-
smanjen gastrointestinalni motilitet, disforija, halucinacije, ninskog sindroma, nebezbjedne su kombinacije tramadola
dok je respiratorna depresija slabija. Aktivacija (δ) receptora i antidepresanata: TCA, SNRI i SSRI. Iako u mnogim zemlj-
sa opioidnim lijekovima nastaje: spinalna i supraspinalna ama ne spada u kontrolisane supstance, ipak, WHO 2014.
analgezija i promjena raspoloženja. preporučuje upotrebu tramadola kod CNCP maksimalno tri
mjeseca zbog prevencije neželjenih efekata i potencijalnih

40 DOI: 10.5937/Galmed2410035P