Page 43 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

zloupotreba. Dozno-zavisni neželjeni efekti su: mučnina, kao IR rastvor 10 mg/5 mL, za titraciju 5-10 mg, 6 puta dnev-
povraćanje, opstipacija, pospanost, vrtoglavica, konvulzije no oralno, zatim prelaz na SR morfin tablete 30 mg, 2 puta
(O-desmetiltramadol aktivni metabolit). Kontraindikacije za dnevno oralno ili neki alternativni SR opioid u ekvianalget-
upotrebu su: epilepsija, povišen intrakranijalni pritisak. skoj dozi (MME). Metaboliše se u jetri glukuronidacijom od
kojih je morfin-6-glukoronid farmakološki aktivan. Elimina-
- Tapentadol je sintetski analgetik, jak agonista µ OR i cija je preko bubrega i potreban je oprez kod bubrežne sla-
inhibitor preuzimanja noradrenalina u nervne završetke bosti.
nishodnih inhibitornih puteva za bol. Zbog svoje analgetske
efikasnosti, tapentadol je analgetik treće stepenice WHO - Fentanil je 50 puta jači od morfina. Dostupan je u IR
analgetske ljestvice. Kod CNCP ordinira se kao monotera- formulaciji (bukalno, sublingvalno) i u SR formulaciji (TD fla-
pija, oralno IR formulacija 50, 75, 100 mg, 4 puta dnevno ili ster 25, 50, 75, 100 mcg/h, odgovara ekvianalgetskim doza-
SR formulacija 50,100,150 mg, 2 puta dnevno. Maksimalna ma morfina od 60-240 mg/dn. Nije potrebna korekcija doze
doza je 500 mg/dn (ekvianalgetska je oralnom morfinu od kod oštećenja funkcije jetre i bubrega.
120 mg/dn), što znači da ispoljava gornju granicu analget-
ske efikasnosti. Bezbjedno se kombinuje sa PCM i NSAID, Tabela 2. Morfin Miligram Ekvivalent doze (MME) za najčešće
prepisivane opioide za hronični bol
dok se izbjegava kombinacija sa antidepresantima (seroto-
ninski sindrom). Analgetske indikacije su: nociceptivni bol Opioid Konverzioni faktor
(OA) kao treća linija terapije i NeuP (bolna dijabetesna neu- Morfin 1,0
ropatija) kao drugi terapijski izbor. Zbog svoje analgetske Fentanil TD (mcg/h) 2,4
efikasnosti (NNT 2,5) i bezbjednosti, tapentadol se približa- Hidromorfon 5,0
va svojstvima idealnog analgetika. Ipak, kontraindikovan je Metadon 4,7
kod osoba sa epilepsijom.
Oksikodon 1,5
- Buprenorfin je semisintetski opioidni analgetik, parci- Tapentadol 0,4
jalni agonista µ OR i antagonista κ OR. Ispoljava pretežno µ Tramadol 0,2
receptorske efekte, ali slabije od konvencionalnih opioida. Izvor: Nielsen S, Degenhardt L, Hoban B, Gisev N. A synthesis of oral morphine
Analgetik je treće stepenice WHO analgetske ljestvice. Za equivalents (OME) for opioid utilisation studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016
Jun;25(6):733-7.
CNCP najčešće se upotrebljava transdermalno (TD flaster).
TD 35 mcg/h (20 mg buprenorfina); TD 52,5 mcg/h (30 mg - Hidromorfon je oko 5 puta jači od morfina. Njegov me-
buprenorfina); TD 70 mcg/h (40 mg buprenorfina). Doza bu- tabolit hidromorfon-3-glukoronid nije analgetski aktivan, ali
prenorfina TD 35 mcg/h ekvianalgetska je oralnom morfinu kumulacijom postaje toksičan. SR tablete 8, 16, 32, 64 mg
od 60 mg/dn. Analgezija nastupa poslije 12-24 h i traje pre- jednom dnevno odgovaraju ekvianalgetskim dozama mor-
ko 72 h. Maksimalna doza TD buprenorfina su 2 flastera fina 40-320 mg/dn.
(70 mcg/h), što ukazuje da buprenorfin ima gornju granicu - Oksikodon je dostupan u IR formulaciji za peroralnu
analgetske efikasnosti, te ukoliko ova doza nije analgetski upotrebu 5, 10, 20 mg kapsule 4-6 puta dnevno (maksi-
dovoljna, zamjenjuje se sa drugim SR opioidnim agonistom. malno 400 mg/dn) za titraciju, pa prelaz na SR oksikodon
Upotrebljava se monoanalgetski ili u kombinaciji sa PCM, ili neki alternativni SR opioid u ekvianalgetskoj dozi (MME).
NSAID i adjuvantnim analgeticima kod hroničnog nocicep- SR tablete 5, 10, 20, 40, 80, 2 puta dnevno (maksimalno 400
tivnog bola (mišićno-skeletni) i hroničnog NeuP (bolna di- mg/dn). Metaboliše se u jetri u aktivni metabolit oksimor-
jabetesna neuropatija) 33, 34 . TD aplikacija je bezbjedna kod fon i neaktivan noroksikodon. Kod starijih osoba dobro se
starijih i osoba sa bubrežnom slabošću. Sublingvalna (Sub- toleriše i nema značajnih neželjenih efekata. Novija široko
lingual, SL) formulacija je brzodjelujuća, ali ima više neželje- upotrebljavana SR kombinovana formulacija je oksikodon
nih efekata.
i nalokson (5+2,5); (10+5); (20+10); (40+20) 2 puta dnevno
4.2. Konvencionalni jaki opioidni analgetici (maksimalno 160+80 mg/dn). Svi pomenuti su analgetici
treće stepenice WHO analgetske ljestvice. Osim oksikodo-
Jaki opioidni analgetici se prepisuju pacijentima koji na, nemaju gornju granicu analgetske efikasnosti, ali ima-
imaju perzistentni hronični bol umjereno jakog do jakog in- jući u vidu bezbjednost upotrebe kod CNCP, postavljena je
tenziteta i kod kojih prethodna analgetska terapija nije bila gornja granica, tj. maksimalna dnevna doza 17, 35, 38 . Ovi opio-
efektivna 16, 17, 31, 35 . Mehanizam dejstva zasnovan je prven- idni analgetici se ne upotrebljavaju kao monoterapija, već
stveno na µ receptorskom agonizmu: morfin µ OR agonista, kombinovano sa neopioidnim analgeticima da bi se smanji-
fentanil µ OR agonista, hidromorfon µ OR agonista, oksiko- la opioidna doza i mogućnost opioidne tolerancije. Benzo-
don µ OR agonista i κ agonista. diazepini se ne preporučuju tokom opioidne terapije. Jaki
opioidi nisu prva terapijska opcija, osim u slučajevima kada
Morfin je „zlatni standard“ prema kome se alternative neopioidna farmakološka i/ili nefarmakološka terapija nisu
morfinu upoređuju.
efikasne, tolerabilne ili su kontraindikovane i ako se očeku-
MME (Morphine Milligram Equivalents, MME) kalkulator 36, je klinički značajno poboljšanje bola i funkcionalnosti, koji
37 prikazan je na tabeli 2. Peroralni put davanja je prvi izbor prevazilaze rizike za bezbjednost pacijenta. Prepisuju se kod

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2024; 3(10):35-45. 41