Page 16 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

retroperitoneum, nadbubrežna žlijezda i mala karlica), ako je da Tehnecijum-99m pirofosfat ( 99m Tc-PYP), 3,3-difosfo-
se potvrdi, zahtijeva dodatno pojašnjenje, odnosno korelaci- no-1,2-propanodioksična kiselina ( 99m Tc-DPD) i hidroksimeti-
ju s mogućim prethodno nedijagnostikovanim oboljenjima 1, len difosfonat ( 99m Tc-HMDP) omogućuju dijagnozu amiloido-
2 . Zadržavanje radiofarmaka u miokardu prvobitno je shva- ze kardiomiopatije kod 13,3% hospitalizovanih pacijenata sa
ćeno kao posljedica ishemije (akutnog infarkta) miokarda, srčanom slabošću sa očuvanom ejekcionom frakcijom (He-
ali se posljednjih godina sugeriše da je to povezano sa in- art Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF) kod 16%
filtrativnom kardiomiopatijom (amiloidozom) . Do sada je onih koji prolaze kroz zamjenu aortnog zalistka i kod 10%
2
identifikovano devet amiloidnih proteina koji se nakupljaju slučajeva sindroma karpalnog tunela .
3, 4
u miokardu i mogu izazvati značajne srčane bolesti . Razli-
2
čite vrste amiloidoze podstiču infiltraciju u srčani mišić: 1) ATTR-kardiomiopatija je često neverifikovan uzrok sr-
AL - amiloidoza lakih lanaca (zahvaćenost srčanog mišića čane insuficijencije (Heart Failure, HF) kod starijih odraslih
70%); 2) ATTRwt - transtiretinska amiloidoza - divlji tip (za- osoba, a rezultat je proizvodnje i taloženja dezintegrisanog i
hvaćenost srčanog mišića 100%); 3) ATTRv - transtiretinska pogrešno smotanog TTR proteina ili prealbumina u miokar-
3, 4
amiloidoza - hereditarni tip (zahvaćenost srčanog mišića 30- du . Dijagnoza ATTR-CM počinje korelacijom ehokardiogra-
100%); 4) AA - amiloidoza seruma A (zahvaćenost srčanog fije i kliničke slike (crveni znakovi) i nastavlja se spomenutim
mišića 5%); 5) AFib - amiloidoza fibrinogena (rijetka zahva- algoritmom (slika 1). Izbor u terapiji ATTR-CM je lijek tafa-
ćenost srčanog mišića); 6) AapoAI - amiloidoza apolipopro- midis, koji svoje djelovanje ostvaruje stabilizacijom proteina
teina AI (rijetka zahvaćenost srčanog mišića); 7) AApoAII - TTR, sprečavajući tako dezintegraciju proteina, i klinički se
amiloidoza apolipoproteina AII (rijetka zahvaćenost srčanog koristi kako u stečenom ili divljem tipu, tako i u hereditar-
mišića); 8) AApoAIV - amiloidoza apolipoproteina AIV (nema nom ATTR. Sa druge strane, lijek patisiran sprečava sintezu
podataka o incidenci zahvaćenosti srčanog mišića); 9) Aβ2M proteina, te se koristi u tretmanu polineuropatije. Iako su
- amiloidoza β2-mikroglobulinom (80% zahvaćenost srča- tafamidis i patisiran pokazali djelotvornost u kliničkim ispiti-
nog mišića); i 10) AGel - amiloidoza gelsolinom (5% zahvaće- vanjima, postoje i druge supstance čiji je efekat usmjeren na
nost srčanog mišića) . uklanjanje amiloidnih naslaga, ali su i dalje predmet daljeg
3
istraživanja .
3, 4
U kliničkoj praksi se sreću uglavnom dvije glavne vrste
srčane amiloidoze. Prva je rezultat nenormalne proizvodnje MRI srca može pružiti znatno veću dijagnostičku vrijed-
plazma ćelija pogrešno smotanih monoklonskih lakih lana- nost u srčanoj amiloidozi, ali zbog visoke cijene i nedovoljne
ca (poznate kao imunoglobulinska amiloidoza lakih lanaca). dostupnosti nema široku primjenu, a mogu se javiti i lažno
Druga je rezultat proizvodnje dezintegrisanog i pogrešno pozitivni ili lažno negativni rezultati. Sekvenciranje T1/T2, ma-
smotanog transtiretin proteina (TTR) u jetri, koja se naziva i piranje T1 prije i poslije kontrasta, kasni gadolinijumski po-
transtiretinska amiloidoza. jačivač (Late Gadolinium contrast-Enhanced, LGE) i snimanje
vanćelijskog volumena (Electrical Cardioversion, ECV) mogu
Mehanizam bolesti pokreće se ekstracelularnom infil- se koristiti za procjenu intrinzičnog signala miokarda kod
tracijom u srčano tkivo, dovodeći do ćelijske smrti, koja se srčane amiloidoze. LGE sa kontrastnim sredstvima na bazi
manifestuje povećanom ukočenošću (vidljivom na magnet- gadolinijuma predstavlja osnovu za dijagnozu, baziranu na
noj rezonanci srca) ili debljinom, sa izraženom hipertrofijom identifikaciji nulte tačke miokarda, koja je značajno predik-
lijeve komore (Left Ventricle Hypertrophy, LVH), posljedičnim tivna za srčanu amiloidozu (visoka senzitivnost od 100%) 9, 10 .
smanjenjem udarnog volumena (kao loš prognostički poka- Ipak, iako je LGE češći u ATTR nego u AL tipu, nema sposob-
zatelj posebno kod AL tipa) . U srčanoj amiloidozi uzdužna nost razlikovanja različitih podtipova srčane amiloidoze 9, 10 .
5, 6
kontrakcija lijeve komore (Left Ventricle, LV) kompromitova- U tom kontekstu, scintigrafija skeleta sa traserima koji se
na je u ranom stadijumu bolesti, ali ejekciona frakcija lijeve vežu za mikrokalcifikacije amiloidnih fibrila postala je klju-
komore (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) obično se čni dijagnostički test za postavljanje neinvazivne dijagnoze
održava do kasnih stadijuma . U gotovo svim slučajevima ATTR-CA. Osim toga, posebno u ATTR amiloidozi, dolazi do
6
srčane amiloidoze dvodimenzionalno praćenje omogućava većeg zadržavanja trasera u skeletu zbog veće gustine mi-
posmatranje promjena u deformaciji miokarda, sa redukci- krokalcifikacija nego u AL amiloidozi 11-15 . Glavni razlog zadr-
jom globalnog longitudinalnog deformiteta (strain) (lošije žavanja osealnih radiotrasera je hemisorpcija Tc-99m meti-
vrijednosti u amiloidozi lakih lanca, u poređenju sa tipom len difosfonata (Methylene Diphosphonate, MDP) na površini
ATTR), čak i sa normalnom LVEF 5, 7, 8 . Dijagnoza amiloidoze kalcijumovih soli, uključujući hidroksiapatitne kristale, zbog
srca je prvobitno bila invazivna (pozitivna biopsija srca na povećane ektopične osteoblastičke aktivnosti, vezivanja
amiloid ili ekstraksijalna biopsija pozitivna na amiloid sa katjonskih materija (gvožđe, magnezijum) metastatskom
ehokardiografskim ili kriterijumima MRI srca (Magnetic Reso- i distrofičnom kalcifikacijom (nekroza, hipoksija, tumor,
nance Imaging, MRI), dok je neinvazivna (zadržavanje trase- amiloid). Takođe, preporučuje se snimanje jedan sat na-
ra u srčanom mišiću na difosfonatnoj scintigrafiji, Perugini kon injekcije 99m Tc-PYP i tri sata nakon injekcije 99m Tc-DPD ili
skor 2 ili 3) dobila primat u modernoj kardiologiji u korelaciji 99m Tc-HMDP 11-15 . Planarna scintigrafija skeleta se kvantifikuje
sa negativnim vrijednostima serumskih slobodnih lanaca Perugini sistemom ocjenjivanja, koji predstavlja polukvan-
i negativnim nalazom serumske i urinarne imunofiksacije titativni vizualni bodovni sistem dizajniran za odložene (tri
sa ehokardiografskim ili MRI kriterijima (3,8-13). Zanimljivo sata) planarne slike, gdje kategorija 0 predstavlja odsustvo

14 DOI: 10.5937/Galmed2410019C