Page 18 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

amiloidoze još uvijek nije jasan, ali neki autori izvještavaju Prikaz slučajeva
da je moguće da je povezan sa vezivanjem radiotrasera za
mikrokalcifikacije, u korelaciji sa različitom koncentracijom Istraživanje predstavlja retrospektivnu studiju koja je
kalcijuma u amiloidu . Na planarnim slikama 99m Tc-PYP/ uključila pacijente podvrgnute scintigrafiji skeleta 1 sa ra-
18
DPD/HMDP vizualizacija zadržavanja trasera u području srca diotraserom Tc-99m HDP/MDP u periodu od avgusta 2018.
povezanog sa otokom može se pogrešno pripisati zadržava- do marta 2023. godine na Klinici za nuklearnu medicinu i
nju u miokardu (kod pacijenata sa povećanim šupljinama endokrinologiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu.
desnog srca ili smanjenim udarnim volumenom). Stoga je Ukupno je analizirano 3.063 nalaza scintigrafije skeleta.
obavezno da se u svim slučajevima sa blagim zadržavanjem Dvadeset četiri pacijenta su ispunila kriterijume za uključi-
trasera u području srca izvede SPECT ili SPECT/CT grudnog vanje u ovu studiju zbog prisustva zadržavanja radiotrasera
koša, kako bi se razjasnilo stvarno zadržavanje u miokardu. u srčanom mišiću. Pregledana je medicinska istorija svakog
SPECT/CT slike takođe mogu razlikovati zadržavanje u mio- pacijenta, putem elektronskog kartona. Scintigrafija skeleta
kardu od prekrivajuće kosti ili preloma rebara, ili fokalnog je indikovana na osnovu aktivnog procesa ili anamnestičkih
zadržavanja zbog metastatske lezije kostiju koja se prekla- podataka o prethodnoj onkološkoj patologiji. Klinički pro-
pa s područjem srca. Drugi slučajevi mogućih lažno pozitiv- tokol za postupak scintigrafije kostiju uključivao je intra-
nih nalaza na planarnom snimanju mogu se primijetiti kod vensku primjenu 740 MBq Tc-99m HDP/MDP radiotrasera i
pacijenata sa pleuralnim izlivima, gojaznošću, prisutnošću planarnog snimka cijelog tijela, tri sata nakon intravenske
kalcifikacija mitralne ili aortne valvule, toksičnosti hidrok- primjene. Planarni snimci cijelog tijela izvršeni su brzinom
sihlorokina ili samog 99m Tc-PYP trasera. Takođe, na slikama palete od 15 cm/min; veličina matrice bila je 256 x 1,024;
od jednog sata lažno pozitivan nalaz može biti povezan sa vrijeme izloženosti po pikselu bilo je 160 sekundi; uvećanje
akutnim ili subakutnim infarktom miokarda jer zadržavanje je bilo 0,92 sa veličinom piksela od 2,40 mm. Svi snimci iz-
trasera može biti prisutno i na područjima infarkta. S dru- vršeni su na SPECT/CT Gama kameri (Discovery NM/CT 670,
ge strane, serija slučajeva opisuje da se taloženje amiloida GE Healthcare Discovery, Waukesha, Sjedinjene Američke
i zadržavanje u miokardu mogu dogoditi samo u segmenti- Države). Studija je odobrena od strane Etičkog komiteta Kli-
ma koji nisu zahvaćeni infarktom. U ovom scenariju, stepen ničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Scintigrafije skeleta
i obim zadržavanja na planarnim slikama može biti ispod analizirao je iskusni specijalista nuklearne medicine, kori-
praga navedenog za definitivnu dijagnozu. Međutim, SPECT steći Peruginijev sistem ocjenjivanja, gdje ocjena 0 pred-
snimanje može pomoći u otkrivanju zahvaćenosti srca ami- stavlja negativne vrijednosti zadržavanja, dok ocjene od 1
loidom . Infiltracija miokarda može biti minimalna, pogoto- do 3 predstavljaju sve pozitivnije vrijednosti zadržavanja u
18
vo u ranoj fazi bolesti, što može rezultirati lažno negativnim srčanom mišiću. Za konvencionalnu planarnu kvantifikaci-
rezultatima, čak i kod pacijenata sa potvrđenom ATTR-CA. ju koristili smo područja interesa (Region Of Interest, ROI)
Pacijenti sa određenim patogenim mutacijama TTR, uključu- postavljena preko srca, lijevog susjednog rebra i desne
jući Phe64Leu, Glu81Ala i Val30Met, koji su pozitivni na za- kontralateralne regije pluća. Zabilježene jedinice za svaki
hvatanje srca prema ehokardiografiji, mogu imati negativan ROI bile su prosječne vrijednosti po pikselu. Nakon mje-
nalaz infiltracije srčanog mišića na scintigrafiji skeleta, dok renja ROI izračunate su razmjere srca/lijevog susjednog
pacijenti sa nasljednim apolipoproteinom A1 mogu imati rebra i srca/desne kontralateralne regije pluća. Metod na-
pozitivan nalaz. Uloga SPECT/CT je još važnija u populaciji šeg rada prikazan je na slici 2. Analizirano je ukupno 3.063
sa niskom prevalencom srčane amiloidoze kako bi se izbje- nalaza skeletne scintigrafije, od kojih je Perugini skor 1
gli lažno pozitivni rezultati na planarnom snimanju . Scinti- potvrđen kod 13 pacijenata, skor 2 kod 10 pacijenata
5
grafija 99m Tc-DPD је izuzetno osjetljiva za identifikaciju ATTR (slika 3) i skor 3 kod jednog pacijenta (slika 4).
amiloidoze, ali stratifikacija prema Perugini skoru pozitivno-
sti pri dijagnozi nema prognostički značaj . Kod pacijenata
6
sa srčanom amiloidozom postoji snažna korelacija Perugini Diskusija
skora sa masom lijeve komore i voltažom. Potrebna su op-
sežnija istraživanja kako bi se potvrdili ovi rezultati . Iz našeg iskustva ustanovili smo da se zadržavanje ra-
7
diofarmaka u srčanom mišiću može verifikovati u svakod-
Ovdje smo retrospektivno analizirali nalaze scintigrafije nevnoj kliničkoj praksi i da ima značajnu vrijednost za praće-
skeleta sa 99m Tc-HDP/MDP, koji se u našoj ustanovi svakod- nje pacijenata sa ATTR-CM. Iako naš uzorak nije veliki, značaj
nevno koristi kao traser. Iako se 99m Tc-MDP preferencijalno leži u činjenici da su ovo pacijenti čiji su nalazi slučajno po-
veže za srčani amiloid, manje je senzitivan od 99m Tc-PYP-a. tvrđeni, a ako bi se pacijenti stratifikovali, i broj pozitivnih
Osim toga, zadržavanje 99m Tc-MDP-a manje je intenzivno od nalaza bi bio povećan.
zadržavanja 99m Tc-PYP-a, smanjujući njegov potencijal kao
traser izbora za srčanu amiloidozu. 99m Tc-DPD, za razliku od Trenutno ne postoje studije koje predlažu optimalni
drugih molekula koji se vežu za kosti, pokazuje preferenci- protokol praćenja pacijenata sa srčanom amiloidozom.
jalno zadržavanje u ATTR kardiomiopatiji. Ipak, preporuke se oslanjaju na kontrolne preglede paci-
jenata na šest mjeseci, sa EKG-om, kompletnim krvnim te-
stovima, uključujući NT-proBNP i troponin, kao i godišnjim

16 DOI: 10.5937/Galmed2410019C