Page 33 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

kod ovih pacijenata 21-24 . Deksametazon se primjenjuje u kortikosteroidnu terapiju jer im nije ni bila potrebna. Nešto
umjerenim dozama u rasponu od 6 do 12 mg, u prosječ- slabije preživljavanje je bilo kod pacijenata kod kojih je nivo
nom trajanju od 10 dana u terapiji pacijenata sa teškom i/ citokina bio iznad graničnih vrijednosti i koji su dobili korti-
ili kritičnom formom COVID-19. Primjena deksametazona kosteroidnu terapiju jer im je bila potrebna. Sa druge strane,
je smanjila stopu mortaliteta kod pacijenata kojima je bila lošije preživljavanje je bilo kod pacijenata kod kojih je nivo
neophodna kiseonička potpora ili invazivna mehanička ven- citokina bio ispod graničnih vrijednosti, a ipak su dobili kor-
tilacija. Međutim, to se ne odnosi na pacijente kojima nije tikosteroidnu terapiju koja im nije bila potrebna i samo ih
potreban dodatni kiseonik. Dakle, pacijentima sa COVID-19 je uvela u imunosupresiju. Na kraju, najlošije preživljavanje
kojima nije potrebna respiratorna potpora, nije potrebna ni je bilo kod pacijenata sa nivoima citokina iznad graničnih
terapija kortikosteroidima. U terapiji pacijenata sa teškom vrijednosti koji nisu dobili kortikosteroide u terapiji, a tre-
i/ili kritičnom formom COVID-19 može se primijeniti hidro- balo je da istu dobiju. Dakle, u ovoj podgrupi pacijenata sa
kortizon u niskim dozama (200 mg dnevno) ili u rasponu od septičkim šokom dominirala je ekscesivna hiperinflamacija.
50 mg do 100 mg svakih 6 sati tokom jedne nedjelje. Ovdje Disbalans između proinflamatornih i antiinflamatornih cito-
nema razlike u izboru kortikosteroida, svi oni djeluju tako kina ne samo što doprinosi imunopatogenezi sepse i septič-
što ublažavaju inflamaciju. Dodavanje anti-IL-6 lijekova kor- kog šoka, već može biti vodič za terapiju. Nedavna eksplo-
tikosteroidima u terapiji pacijenata sa najtežim formama rativna analiza podataka iz studije CORTICUS (Corticosteroid
COVID-19 pokazalo je značajne koristi 25, 26 . Kod pacijenata Therapy of Septic Shock) otkrila je da je niska vrijednost od-
koji su primali i tocilizumab i kortikosteroide, smanjila se nosa IFN-γ/IL-10 u serumu prediktor boljeg preživljavanja
stopa mortaliteta u dva velika istraživanja, RECOVERY i RE- u grupi pacijenata koji su liječeni hidrokortizonom, a da je
MAP-CAP. Takođe, analize su pokazale da je primjena samog visoka vrijednost ovog odnosa prediktor boljeg preživljava-
tocilizumaba štetna, znači da postoji interakcija između nja u placebo grupi . Zbog toga bi odnos vrijednosti IFN-γ/
32
kortikosteroida i tocilizumaba koja je korisna za pacijente . IL-10 mogao biti koristan molekularni marker kao vodič za
27
Stoga, treba naglasiti da IL-6 antagoniste treba primjenjiva- eventualnu primjenu hidrokortizona kod pacijenata u sep-
ti samo kod pacijenata sa COVID-19 koji već primaju korti- tičkom šoku.
kosteroide 28, 29 . Terapija kortikosteroidima kod pacijenta sa
teškom i/ili kritičnom formom COVID-19 se pokazala izuzet- Međutim, i pacijenti sa bakterijskom sepsom i sa teškim
no dobrom. COVID-19 (virusna sepsa) su veoma heterogeni, sa različi-
tim fenotipovima. Takođe, u kliničkoj praksi nije izvodljivo
Druga indikacija za intravensku, sistemsku primjenu utvrđivanje egzaktnog imunskog profila kod svakog paci-
kortikosteroida je septički šok kod kritično oboljelih pacije- jenta zbog velikih inter- i intra-individualnih varijacija. Sto-
nata. Prema smjernicama Surviving Sepsis kampanje iz 2021. ga je teško sprovoditi adekvatnu imunomodulatornu tera-
godine, preporučena je intravenska primjena kortikosteroi- piju, uključujući i kortikosteroidnu. Dakle, preporučuje se
da kod pacijenata sa septičkim šokom kojima je neophodna individualizovana terapija; ako se kortikosteroidi primjene
vazopresorna terapija. Ova slaba preporuka je bazirana na prerano ili prekasno u toku bolesti, mogu biti i štetni. In-
dokazima umjerenog kvaliteta . To predstavlja napredak teresantna studija je pokazala da je primjena kortikoste-
30
u odnosu na prethodne smjernice kada je preporuka bila roida kod starijih kritično oboljelih pacijenata sa COVID-19
takođe slaba, ali se bazirala na dokazima niskog kvaliteta. značajno povećala stopu mortaliteta tokom 30 dana (42% u
U osnovi, ako ništa drugo nema efekta (tj. nadoknada cirku- grupi bez kortikosteroida u odnosu na 53% u grupi sa korti-
latornog volumena i vazopresorna podrška), preporučena kosteroidima) . Pošto se terapija kortikosteroidima rutinski
33
je intravenska primjena hidrokortizona u dozi od 200 mg primjenjuje kod kritično oboljelih pacijenata sa COVID-19,
dnevno ili podijeljenoj na 4 doze od 50 mg na svakih 6 sati pokazalo se da oko 50% njih razvije bolničke infekcije od ko-
ili u vidu kontinuirane infuzije. Takođe, sugeriše se da se sa jih je najčešća pneumonija udružena sa mehaničkom ven-
ovom terapijom počne kada doza noradrenalina ili adrenali- tilacijom (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP), u oko 50%
na bude ≥ 0,25 µg/kg/min u trajanju od najmanje četiri sata slučajeva . Ali, na početku pandemije, kada je bilo kritično
34
od početka održavanja željenog srednjeg arterijskog priti- oboljelih pacijenata sa COVID-19 koji nisu primili kortikoste-
ska. roide u terapiji, autori jedne zanimljive studije istraživali su
uticaj primjene deksametazona na incidencu VAP kod tih
Sva saznanja o sistemskom i kompartmentalizovanom pacijenata . VAP se razvila kod 63% pacijenata koji su pri-
35
imunskom odgovoru imaju veliki klinički značaj. Na primjer, mili deksametazon u terapiji i kod 57% onih koji nisu liječeni
prije par godina je pokazano da su nivoi citokina u plazmi deksametazonom. Autori su zaključili da primjena deksa-
prediktori odgovora na terapiju kortikosteroidima kod paci- metazona nije povezana sa povećanom incidencom VAP.
jenata sa septičkim šokom . Istraživači su utvrdili da pobolj- Treba imati u vidu da je ova studija bila retrospektivna i sa
31
šanje preživljavanja zbog primjene terapije kortikosteroidi- malim brojem uključenih pacijenata. Druga studija, koja se
ma zavisi od nivoa citokina u plazmi. Kod ovih pacijenata u fokusirala na isti problem, obuhvatila je dvostruko više paci-
septičkom šoku mjereno je nekoliko citokina, uključujući i jenata (preko 300) i pokazala je da je incidenca VAP u grupi
IL-6 i IL-4, pa je utvrđena njihova granična vrijednost. Naj- sa deksametazonom bila 56%, a u grupi bez deksametazona
veće preživljavanje je bilo kod pacijenata kod kojih je nivo bila je 35%, što je statistički značajno niže . Takođe, u grupi
36
citokina bio ispod graničnih vrijednosti i koji nisu dobili

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2023; 2(7):27-33. 31