Page 32 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

rezistence. Faktori nevezani za kontekst su genetički (uk- arterijama. Deksametazon bi mogao imati povoljniji efekat
ljučujući efluks glukokortikoida kao i hereditarne mutacije kod pacijenata sa ARDS, u poređenju sa drugim kortikoste-
i polimorfizam glukokortikoidnog receptora) i post-transla- roidima, zbog svoje izražene potentnosti, produženog traja-
cione modifikacije glukokortikoidnog receptora. Mehanizmi nja dejstva i slabog mineralokortikoidnog efekta. Zanimljivo
glukokortikoidne rezistence zavisni od konteksta obuhvata- istraživanje je 2020. godine sprovedeno kod pacijenata sa
ju ćelijsku mikrosredinu, citokine, oksidativni stres i možda non-COVID-19 ARDS, randomizovanih u dvije grupe: ispiti-
hipoksiju. vana grupa je odmah primila deksametazon, a kontrolna
grupa je liječena standardno. Pacijenti u ispitivanoj grupi
Sumarno, kortikosteroidi smanjuju mortalitet kod paci- su primili intravensku dozu od 20 mg deksametazona jed-
jenata sa teškom vanbolničkom pneumonijom kod kojih se nom dnevno, od prvog do petog dana; nakon toga doza je
razvilo stanje šoka. Takođe, ovaj terapijski pristup poveća- smanjena na 10 mg jednom dnevno, od šestog do desetog
va broj dana bez invazivne mehaničke ventilacije (smanjuje dana. Primarni cilj je bio da se utvrdi broj dana bez inva-
progresiju bolesti do potrebe za IMV). Neophodna su dalja zivne mehaničke ventilacije u periodu do 28. dana liječe-
istraživanja fenotipova i genotipova pacijenata koji bi imali nja . Autori su pokazali da je stopa hospitalnog mortaliteta
19
najveće koristi od primjene kortikosteroida. Kortikosteroid- (24% u odnosu na 36%), kao i opšteg mortaliteta nakon 60
na rezistenca bi mogla objasniti heterogenost u rezultatima dana (21% u odnosu na 36%), bila niža u grupi pacijenata
liječenja. liječenih deksametazonom. Najnovija metaanaliza primjene
kortikosteroida u liječenju COVID-19 i non-COVID-19 ARDS
je objavljena 2021. godine. Njome je obuhvaćeno 18 rando-
Kortikosteroidi u liječenju pacijenata sa mizovanih kontrolisanih studija sa ukupno 2.826 pacijena-
akutnim respiratornim distres sindromom ta, a pokazalo se da je primjena kortikosteroida vjerovatno
smanjila stopu mortaliteta kod pacijenata sa ARDS, bilo koje
Postoji nekoliko kliničkih pitanja vezanih za primjenu
kortikosteroida kod pacijenata sa ARDS, bez obzira na eti- etiologije. Ovaj korisni efekat kortikosteroida postojao je
ologiju. Nije jasno koliko je ovih pacijenata senzitivno na kod pacijenata i sa non-COVID-19 i sa COVID-19 ARDS. Paci-
dejstvo steroida. Pokazano je da su tromboinflamacija kao i jenti koji su primali kortikosteroide u dužem periodu (preko
akutna fibrinska pneumonija u organizaciji (Acute Fibrinous nedjelju dana) imali su bolje preživljavanje u odnosu na pa-
20
and Organizing Pneumonia, AFOP) češće u COVID-19 nego cijente koji su ovu terapiju primali kraće . Moglo bi se sumi-
u influenci. Takođe, COVID-19 nije ista bolest kakva je bila rati sljedeće: nema dokaza koji bi podržali primjenu visokih
na početku pandemije. Značajne promjene u imunogenosti doza metilprednizolona u akutnoj fazi ARDS. Umjerene doze
su se desile od početne varijante, pa do trenutno aktivnih metilprednizolona nisu bile od koristi u terapiji perzisten-
sojeva virusa; evidentna je veća kontagioznost, ali i manji tnog ARDS, čak je dolazilo do povećanja stope mortaliteta
rizik od razvoja teškog ARDS. Danas je imunovaskulopatija u ako bi ova terapija bila započeta poslije više od dvije nedjelje
ARDS rjeđe prisutna u COVID-19. od nastanka ARDS. Studije su pokazale izvjesno poboljšanje
plućne funkcije u odgovoru na primjenu niskih doza metil-
Smjernice za primjenu kortikosteroida u ARDS su kon- prednizolona. Što se tiče deksametazona, njegova primjena
fliktne. One smjernice koje podržavaju primjenu kortikoste- u terapiji ARDS bi se mogla podržati. Međutim, ovi rezultati
roida bi mogle biti zavisne od metaanaliza koje mogu biti nisu još uvijek dovoljni da bi se promijenila klinička praksa,
pristrasne. Britanske smjernice za terapiju ARDS sugerišu odnosno još uvijek se ne podržava rutinska primjena deksa-
da bi uloga kortikosteroida bila više u smislu istraživačke metazona kod pacijenata sa ARDS.
preporuke i da je potrebno multicentrično, randomizovano
kontrolisano istraživanje sa adekvatnom snagom studije
i dugoročnim praćenjem pacijenata. Američko torakalno Sistemska primjena kortikosteroida
udruženje (American Thoracic Society, ATS) u svojim smjer- u terapiji kritično oboljelih pacijenata
nicama iz 2019. godine za terapiju vanbolničke pneumoni-
je, koja je jedan od najčešćih uzroka ARDS, ne preporučuje Teška forma COVID-19 je postala glavni fokus terapije
primjenu kortikosteroida u odsustvu septičkog šoka. Treba kortikosteroidima. Ključni patofiziološki momenti u ovoj vi-
imati u vidu da je ova preporuka uslovna i da je bazirana rusnoj sepsi su: 1. Endoteliopatija - endotelitis, što rezultuje
na dokazima umjerenog kvaliteta. Difuzno oštećenje alve- difuznom ekscesivnom inflamacijom koja zahvata različite
ola (Diffuse Alveolar Damage, DAD) je ključno histološko organe; 2. Imunotromboza koja je specifična za ovu virusnu
obilježje ARDS. Rana faza je eksudativna sa intersticijalnim sepsu. Sistemski kortikosteroidi smanjuju kapacitet neutro-
i intraalveolarnim edemom; prisutne su hijaline membra- fila za oksidativnim praskom, kao i njihovo prisustvo u foku-
ne, hiperplazija pneumocita tipa II, kao i intraalveolarna su infekcije i inflamacije. Kada se uporede standardna tera-
hemoragija i intersticijalni infiltrati mononuklearnih ćeli- pija sa sistemskom primjenom kortikosteroida i standardna
ja. Kasna (proliferativna) faza (> druge nedjelje) karakteri- terapija bez nje, postoji jasan signal koristi od sistemske
še se potpuno izraženom fibroblastnom proliferacijom i u primjene kortikosteroida u terapiji pacijenata sa teškom i/
intersticijalnom i u intraalveolarnom prostoru; prisutna je ili kritičnom formom COVID-19. Sistemski kortikosteroidi
hiperplazija ćelija tipa 2 i trombovi u malim pulmonalnim smanjuju stopu mortaliteta i poboljšavaju funkciju organa

30 DOI: 10.5937/Galmed2307027S