Page 84 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Slika 1. Sistem za neuromonitoring Povrede RLN i gubitak signala
Povrede RLN mogu da nastanu trakcijom, elektrokaute-
rizacijom, mehaničkom traumom, klemovanjem, ligiranjem
ili presjecanjem živca. Najčešće nastaju u blizini Berijevog
ligamenta, dok je trakcija najčešći mehanizam povrede živ-
ca, ali ujedno i neophodan hirurški potez prilikom operacije
štitaste žlijezde 12-14 . U slučaju nastanka povreda RLN dolazi
do gubitka signala (LOS), odnosno pada amplitude na ma-
nje od 100 mcV prilikom stimulacije živca odgovarajućom
jačinom struje od 1-2mA .
15
Postoje dva tipa povrede RLN. Tip 1 ili segmentnu po-
vredu odlikuje gubitak signala nad NV i RLN proksimalno od
mjesta povrede, dok je signal distalno od mjesta povrede
očuvan. Povrede ovog tipa se češće sreću i obično nastaju
zbog trakcije ili termalnog oštećenja živca. Tip 2 ili globalne
povrede se ogledaju gubitkom signala nad cijelim RLN i ipsi-
lateralnim NV. Kod globalne povrede očuvan je anatomski,
daljem toku izbjegava njihovo korišćenje. Kako bi se izbje- ali ne i funkcionalni integritet nerva 12,16 (slika 3).
glo pomjeranje pacijenta tokom operacije, primjenjuje se
najčešće totalna intravenska anestezija (Total Intravenous Slika 3. Segmentna i globalna povreda RLN
Anesthesia, TIVA), mada ni primjena inhalacionih anestetika
nije kontraindikovana, a dubina anestezije se prati pomoću
bispektralnog indeksa (BIS elektrode). Osim toga, koriste se
i specifični endotrahealni tubusi sa površnim elektrodama,
koje su u direktnom kontaktu sa vokalnim mišićem i regi-
struju njegovu mioelektričnu aktivnost. Zato je od izuzetne
važnosti pravilno pozicioniranje i fiksiranje tubusa, kako ne
bi došlo do njegovog pomjeranja tokom operacije i eventu-
alnog gubitka signala .
11
Nakon intubacije i postavljanja uzemljujućih elektroda
pod kožu provjerava se pravilna pozicija tubusa i funkcio-
nisanje sistema za IONM. Specifičnom ručnom monopo- Takođe, LOS može biti trajni ili prolazni. Prolazni LOS se
larnom sondom stimulišu se sve one strukture za koje se ogleda spontanim oporavkom nervne sprovodljivosti tokom
sumnja da su nervi. Prvobitno se identifikuje NV, kako bi operacije ili do 6 mjeseci nakon operacije . Osim toga, LOS
17
se provjerio funkcionalni integritet cijelog nervnog luka, može biti pravi ili lažni. Pravi LOS nastaje zbog lezije RLN,
ali i provjerilo adekvatno funkcionisanje sistema za IONM dok do lažnog LOS-a može doći zbog nekoliko faktora, kao
i eventualno postojanje nerekurentnog nerva. Potom se što su malpozicija tubusa, prekomjerna upotreba neuro-
tokom operacije provjeravaju sve strukture za koje postoji muskularnih blokatora i disfunkcija aparata za IONM. Zbog
sumnja da mogu biti RLN, sve do njegove identifikacije (slika toga, u slučaju pojave LOS-a, potrebno je stimulisati kon-
2). Nakon uklanjanja lobusa ponovo se stimulišu RLN i NV, tralateralni NV i provjeriti prisustvo trzaja laringealne mu-
kako se ne bi previdjele tip 1 ili tip 2 povrede RLN. skulature. Ukoliko oni izostaju, najvjerovatnije se radi o laž-
nom gubitku signala, te bi trebalo isključiti uzroke nastanka
Slika 2. Stimulacija RLN
istog. Međutim, ukoliko postoji laringealni trzaj ili adekva-
tan odgovor kontralateralnog NV na stimulaciju, to ukazuje
da je u pitanju pravi gubitak signala odnosno, segmentna ili
globalna povreda rekurentnog nerva (slika 4).
11
U slučaju nastanka LOS-a treba razmotriti odlaganje hi-
rurškog liječenja kontralateralnog lobusa u istom aktu kako
bi se izbjegla bilateralna povreda RLN. Kontrolnu indirektnu
laringoskopiju bi trebalo uraditi nakon 6 do 8 nedjelja nakon
operacije i u slučaju oporavka motiliteta glasnih žica, pla-
nirati kompletiranje tiroidektomije . Kako se ne bi previdio
18
nastanak LOS-a, važno je stimulisati i provjeriti funkcionalni
integritet ne samo RLN, već i NV prije i postdisekciono.

82 DOI: 10.5937/Galmed2410081Z