Page 79 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

kontrolu zadnjeg Glisonovog pedikla. G1c pedikl može se od tri do četiri konusnih jedinica. Tercijarnim granama lijeve
dosljedno identifikovati na ulazu u Ruvijerov sulkus 11, 34, 37, 38 . jetre se može lako pristupiti zato što se mogu naći duž um-
bilikalnog dijela i zato što su označene anatomskim orijenti-
rima, baza oblog ligamenta jetre i Rex recessus 21, 34 .
Ekstrahepatični pristup Glisonovom Međutim u desnoj jetri, tercijarni pedikli ne mogu biti
pediklu za lijevu jetru prikazani na površini jetre ili u regiji hilusa jetre. Ekstra-
Lijevom pediklu se može pristupiti na lijevom kraju hi- hepatično klemovanje prethodno izolovanih sekundarnih
larnog platoa (kapija III), nakon čega slijedi odvajanje Aran- Glisonovih pedikla, omogućavaju ishemičnu demarkaciju
cijusovog platoa od Lenekove kapsule da bi se identifikova- desne prednje i zadnje sekcije jetre, potvrđujući granicu
la kapija I. Povezivanjem kapija I i III, lijevi glavni Glisonov (desna fisura jetre) između prednje i zadnje sekcije. Nekim
pedikl može se zauzdati i povući kaudalno radi klemovanja od tercijarnih grana, blizu jetrinog hilusa, može se pristupi-
ili transsekcije. Arancijusov ligament treba prezervirati s ti oko sekundarnih pedikla, tako što se povuku kaudalno i
obzirom da se ponekad tercijarna grana lobusa kaudatusa eksteriorizuju. Tercijarnim granama koje potiču od dubokih
(G1c) i potencijalni anomalni desni zadnji sekcioni žučni vod dijelova sekundarnih pedikla, treba se pristupiti i izolovati
ulivaju u lijevi hepatični kanal na dorzalnoj strani Arancijuso- ih intrahepatično, nakon transekcije odgovarajućeg dijela
vog platoa. Odvajanje umbilikalnog platoa od Lenekove parenhima jetre, duž transfisuralnog plana između Takasa-
kapsule, koja pokriva umbilikalnu fosu, omogućava se pri- kijevih segmenta. Klemovanje izolovanog tercijarnog Gliso-
stup kapiji II. Povezivanjem kapija I, II i III, Glisonovi pedikli novog pedikla ocrtava anatomski segment jetre (anatomska
za segmente 2 i 3 (G2 i G3) mogu biti izolovani odvojeno ili subsegmentektomija, segmentektomija) 34, 38 .
„en-block“. Nakon toga svaki ekstrahepatični Glisonov pedikl
može se izolovati precizno na isti način; Glisonovi pedikli za
segment 4 (G4) ili umbilikalni dio (G2 + G3 + G4) lijeve glavne Prednosti i ograničenja
grane (slika 4) 11, 34, 38 . Glisonovog pristupa
Smanjenje intraoperativnog krvarenja, smanjenje rizika
Slika 4. Takasaki-Sugioka tehnika suprahilarne ekstrahepatične od kompromitovanja kontralateralne vaskularne i bilijarne
kontrole lijevih Glisonovih pedikla povezivanjem „kapija“ I, II i III drenaže, brže zbrinjavanje portne trijade i njihova transekci-
ja su glavne prednosti Glisonovog pristupa u hirurgiji jetre 40,
41 . Upotreba vaskularnih staplera takođe doprinosi većoj
bezbjednosti hirurške procedure 8, 42-45 .

Složena procedura kao što je resekcije jetre, zahtijeva
precizno znanje o anatomiji jetre, besprijekornu hiruršku
tehniku i adekvatan volumen ostatka jetre 1-4, 6-8, 46 . Visoke
stope mortaliteta, od 20% prilikom velikih resekcija jetre
krajem sedamdesetih godina XX vijeka, su bile glavna mo-
tivacija hirurzima za pronalaženje novih operativnih tehnika
za postizanje što bolje intraoperativne kontrole krvarenja 46,
47 .
Ekstrafascijalna disekcija Glisonovog pedikla u cjelini je
veoma važna tehnika, koja može biti od posebne koristi u
specifičnim okolnostima u hirurgiji jetre kao što su ponov-
ljene operacije, cirotična jetra, anomalije i varijacije žučnih
vodova i krvnih sudova. Raznovrsnost terminologije koja
se odnosi na ove tehnike (Glisonski pristup, ekstra-Glison-
ski pristup, metoda transkecije Glisonovog pedikla, zadnji
intrahepatični pristup, suprahilarna vaskularna kontrola,
perihilarni zadnji pristup) i dalje je prisutna 21, 48 . Bez obzira
Pristup tercijarnim granama na različite nazive, glavni hirurški koncept je isti, i zasniva se
na Couinaud anatomskim činjenicama i zapažanju da su ele-
Prema Takasakijevom konceptu anatomije jetre, jedan
sekundarni Glisonov pedikl ima šest do osam tercijarnih menti portne trijade obavijeni fibroznim Glisonovim omota-
čem, koji predstavlja važnu strukturu u unutrašnjoj arhitek-
Glisonovih pedikla 34, 38 . Nakon izolovanja Glisonovog pedikla 16, 19
u suprahilarnom području, može se identifikovati dominan- tonici jetre . Ekstrafascijalni glisonski pristup u hirurgiji
tna grana u segment . Teritorija jednog tercijarnog jetrinog jetre doprinio je novim znanjima o hirurškoj anatomiji jetre
11
34
pedikla ne odgovara Couinaud segmentu. Takasaki stoga i unaprijedio njene tehnike hepatalne hirurgije . Nasuprot
površnu koju ishranjuje jedan tercijarni pedikl označava kao klasičnom intrafascijalnom pristupu, tehnikom ekstrafasci-
„konusnu jedinicu jetre” 21, 39 . Couinaud segmenti se sastoje jalnog glisonskog pristupa, koja obuhvata ekstrafascijalnu

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2024; 3(10):74-80. 77