Page 77 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

suprahilarna vaskularna kontrola Glisonovog pedikla može entiteta . Najnovija otkrića, koja je objavio Sugioka, opisuju
31
služiti kao važna alternativa klasičnoj HD za kontrolu vasku- Lenekovu kapsulu kao zasebnu membranu, odnosno gust
larnog dotoka u jetru. Ova tehnika uključuje ekstrafascijal- fibrozni sloj ispod serozne opne jetre, koji obavija area nuda,
nu disekciju cele ovojnice pedikla, njenu kontrolu i „en-bloc“ ložu žučne kese, Glisonove pedikle i glavne hepatične vene .
11
transekciju . Ustvari, Glisonovo stablo, unutar jetrenog tki- Sugioka je objavio da se Glisonova ovojnica može odvojiti od
16
va, predstavlja važnu strukturu unutrašnje anatomije i ar- Lenekove kapsule unutar i van jetre. Glisonovi pedikli mogu
hitektonike jetre. Tri pristupa portalnim pediklima opisana biti odvojeni od Lenekove kapsule i ne samo glavni portni
su od strane Couinauda . Couinaud, Ton That Thung, Lin i pedikli, već i sektorski i segmentni pedikli kojima se može
17
Quang koriste anatomske fisure kao tačke ulaska u jetru u pristupiti suprahilarno bez disekcije parenhima jetre. Ovaj
takozvanom prednjem transfisuralnom (ekstrafascijalnom) koncept podržava Takasakijev koncept hilarne disekcije .
32
pristupu. Transekcijom parenhima jetre duž odgovarajuće
fisure, može se pristupiti pediklu od interesa 16, 18 . Ekstra-
hepatični-ekstrafascijalni pristup za lijevi Glisonov pedikl u Glisonov omotač i sistem platoa jetre
hilusu jetre bez njene transekcije, za lijevu hepatektomiju,
inicijalno je opisao Couinaud 1985. godine, a kasnije Lazort- Couinaud je u svojoj knjizi „Revidirana hirurška anato-
hes 1993. godine 19, 20 . Ken Takasaki 1986. godine opisao je mija jetre“ ukazao na vaskularno-bilijarnu ovojnicu kao naj-
17
hiruršku tehniku nazvanu „metoda transekcije Glisonovog važniju strukturu jetre . Glisonova ovojnica obavija portnu
pedikla“ . Tehnika se zasniva na odvajanju hilarnog platoa venu, jetrenu arteriju i žučni vod, te se ove tri strukture
21
iznad baze segmenta 4b i ekstrafascijalno-ekstrahepatičnoj stoga smatraju jednim morfološkim sistemom 33, 34 . Sistem
disekciji glavnih (primarnih) lijevih i desnih pedikla, a dalje jetrenih vena je još jedan sistem unutar jetre. Glavne jetre-
i prednjeg i zadnjeg desnog sekcionog (sekundarnog) pe- ne vene nalaze se duž jetrenih fisura, između anatomskih
dikla, bez disekcije samog parenhima jetre . Suprotno an- sekcija, i tako predstavljaju veoma važna, unutrašnja, ana-
21
teriornom transfisuralnom pristupu, Galperin je 1989. go- tomska obilježja disekcije jetre.
dine opisao tzv. „digitalnu hooking” tehniku za ekspoziciju Glisonova ovojnica, fibroznom kondenzacijom, formira
portnih pedikla kroz ekstrafascijalno-intrahepatični zadnji debelu ploču na donjoj površini jetre, koja predstavlja si-
pristup nakon „T“ incizija na odgovarajućim mjestima na vis- stem platoa. Centralni dio ovog sistema je hilarni plato koji
ceralnoj površini jetre, bez značajne disekcije tkiva . „Zadnji se prostire desno do cističnog platoa, a lijevo do umbilikal-
22
intrahepatični pristup“ odgovarajućem Glisonovom pediklu, nog i Arancijevog platoa. Hilarni plato, kao i ceo sistem pla-
kroz dorzalnu fisuru jetre, nakon pravilnih perihilarnih he- toa, može se odvojiti od baze 4b segmenta, lože žučne kese
patektomija, predložili su 1992. godine Launois i Jamieson . i umbilikalne fisure, jer nema grana koje potiču od prednje
23
Kako bi se spriječile moguće povrede kratkih vena ili grana ivice ili gornje površine hilarnog platoa . Kada se hilarni
17
srednje hepatične vene, Machado je napravio modifikacije plato ili sistem platoa povuku nadole, nakon odvajanja od
koje uključuju pravljenje malih incizija oko hilarnog platoa i Lenekove kapsule jetre, može se lako pristupiti primarnim i
striktnu izolaciju pedikla posredstvom instrumenta 24-26 . Do- sekundarnim Glisonovim pediklima izvan jetre . Najvažnije
34
kazana Lenekova hipoteza, o zasebnom omotaču jetre koji je to što svaka varijacija, posebno u arterijama i žučnim ka-
okružuje Glisonove pedikle i glavne hepatične vene, omogu- nalima, nastaje ispod hilarnog platoa. Stoga je suprahilarna
ćava izolaciju Glisonovih pedikla bez oštećenja parenhima disekcija i kontrola Glisonovog pedikla sigurna. Sa hirurške
jetre, koristeći uski prostor između samih pedikla i Leneko- tačke gledišta, veoma je važno održati netaknut sistem pla-
ve kapsule . toa, posebno Arancijev plato i ne razmišljajući o bilo kojoj
11
anatomskoj varijaciji iznad hilarnog platoa 17, 34 .

Istorijat hirurške anatomije jetre
Waleus opis omotača koji obavija portnu venu, jetrenu Hirurška anatomija jetre zasnovana
arteriju i žučni vod prvi put je objavljen 1640. godine , a dvi- na konceptu Lenekove kapsule
27
je godine kasnije Glison je iznio svoja razmatranja o pediklu Tradicionalni opis anatomije jetre govori o seroznom
jetre . Prve godine XIX vijeka donijele su značajno otkriće o omotaču oko jetre, osim u predjelu area nuda, lože žučne
28
postojanju zasebnog omotača (Laennec kapsula), koja se ra- kese i hilarnog platoa koji pokriva samo spoljašnju circumfe-
zlikuje od seroznog omotača jetre . Sistem platoa, fibroznih renciju Glisonovih pedikla . Međutim, savremeno znanje o
29
11
zadebljanja Glisonove ovojnice, uveo je Couinaud . Takođe, anatomiji jetre zasniva se na Lenkeovoj kapsuli, predstavlja-
30
dokazao je da Lenekova kapsula nije kontinuirana sa pedi- jući je kao pravu ovojnicu jetre koja pokriva čitav subsero-
klom . Zanimljivo je da je Couinaud detaljno posmatrao i zni dio jetre, area nuda i intrahepatično okružuje Glisonove
17
objavio različite patološke analize na Lenekovoj kapsuli, ali pedikle i glavne hepatične vene (slika 1) . Ovo je takođe
11
je na neki način potcijenio njenu važnost, što je dovelo do histološki dokazano kao tanki fibrozni sloj na area nuda .
35
zanemarivanja Lenekove kapsule u naredna dva vijeka 11, 17 . Sličan omotač je uočen oko Glisonovih pedikla, jetrenih
Histološka studija iz 2008. godine, na jetrama kadavera, ja- vena i zida donje šuplje vene. Lenekova kapsula takođe je
sno je dokazala postojanje Lenekove kapsule kao zasebnog
uočena blizu nadbubrežne žlijezde sa potvrđenim prirodnim

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2024; 3(10):74-80. 75