Page 58 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Neuropatski bol je rijetko čisto neuropatski, već je obič- često počinje sa primjenom specifične antitumorske terapi-
no mješoviti nociceptivni i neuropatski. Kod istog pacijen- je i pojačava se kako se terapija po ciklusima ponavlja. Inci-
ta različiti bolovi mogu imati različite uzroke i mehanizme denca CIPN zavisi od vrste primjenjenog antineoplastičnog
nastanka i simptome. U oko polovini slučajeva kancerskog lijeka i od individulanih faktora rizika (slika 3). Citostatici koji
bola nije poznata neuropatska komponenta. Za razliku od izazivaju neuropatski bol su platinski derivati (oksalilplatina,
nociceptivnog bola, gdje je živac intaktan, u slučaju kada je cisplatina i karboplatina), taksani (paklitaksel i docetaksel) i
nerv oštećen, dolazi do grupisanja natrijumovih kanala oko biljni alkaloidi (vinkristin, vinblastin i vinorelbin). Neurotok-
oštećene zone i nastanka ektopične aktivnosti, što se širi na sičnost zavisi od vrste i doze (pojedinačne i kumulativne) li-
ganglione i prouzrukuje otpuštanje različitih neurotransmi- jeka, dužine ekspozicije tijela - lijeku i kombinacije sa drugim
tera i aminokiselina npr. glutamat i P supstanca, koji su dio lijekovima .
7
centralnog ekscitatornog sistema, te uzrokuju perfernu ili
centralnu senzitizaciju - kaskadu neurohemijskih i fiziološ- Individualni faktori rizika za razvoj CIPN su godine sta-
kih promjena u centralnom nervnom sistemu. Najvažniji rosti pacijenta (češće kod pacijenata preko 75 godina) i pri-
faktor u ovom procesu senzitizacije je da glutamat aktivira sustvo komorbiditeta (npr. diabetes mellitus, alkoholizam,
N-metil-D-aspartat receptore (N-methyl-D-aspartate, NMDA), bubrežna insuficijencija, deficit vitamina, hipotireoza, HIV
12
što pojačava i produžava osnovni odgovor na bolnu draž. infekcija, autoimuna reumatološka oboljenja itd.) . Konku-
Pored ovog ekscitatornog sistema postoji i centralni inhibi- rentna primjena drugih neurotoksičnih susptanci ili preegzi-
torni sistem, koji je uključen u modulaciju bola. To su endo- stirajuća neuropatija, takođe predstavljaju potencijalne fak-
geni opioidni peptidi npr. endorfini i enkefalini, serotonin, tore rizika za razvoj CIPN. Ispitivanje genetske predispozicije
noradrenalin i gama-aminobuterna kiselina (Gamma-Ami- nije dokazalo postojanje povezanosti sa većom incidencom
nobutyric Acid, GABA). I ekscitatorni i inhibitorni sistem vrše pojave CIPN i nekog genetskog markera.
modulaciju percepcije bola u višim moždanim centrima. Uz Kliničke karakteristike CIPN su rezultat senzorne akso-
„standardni“ kancerski neuropatski bol (koji nastaje uslijed nalne neuropatije sa rjeđim motornim i autonomnim ošte-
direktne invazije i oštećenja živca, kao i paraneoplastične ćenjem . Predominantno uzrokuje senzomotorne poreme-
7
neuropatije), postoji i „novi tip” neuropatskog bola vezan za ćaje - parestezije, hipo-, hiper- i disalgezije, mišićnu slabost,
malignitet (posthemioterapijski zbog aksonske degeneraci-
je ili demijelinizacije) - koštani bol sa inflamatornom i neuro- Slika 3. Incidenca CIPN u različitim lokalizacijama maligne bolesti
patskomkomponentom . zavisno od vrste antineoplastičnog lijeka
3
Centralni bol može biti uzrokovan lezijama u kičmenoj
moždini, moždanom stablu i korteksu, koje mogu uticati
na kritične talamičke funkcije i prouzrokovati centralni bol,
što je u vezi sa mijelopatijama (npr. siringomijelija, infarkt i
multipla skleroza) ili sa kompresijom ili infiltracijom kičmene
moždine. Gubitak inhibitornih uticaja na ekscitatorne pute-
ve predstavlja glavni mehanizam koji uzrokuje centralni bol.
Centralni bol se opisuje obično kao žareći, probadajući, kao
konstantan bol sa tendencijom pojačanja tokom vremena.
Pokreti, temperaturne promjene ili drugi neodređeni stimu-
lusi mogu pogoršati simptome. oštećen hod i finu motoriku uz autonomne poremećaje.
Simptomi CIPN se javljaju tipično tokom prva dva mjeseca
Periferna neuropatija može biti mono ili polineuropatija. terapije, sa pojačavanjem tokom terapije i potom se stabili-
Uzrokovana je kompresijom, povredom ili oštećenjem živca zuju poslije završetka antineoplastične terapije. Paklitaksel-
(kada je živac zahvaćen tumorskom masom ili je oštećenje i oksaliplatin-indukovana akutna neurotoksičnost se pojača-
živca posledica prekida nerva zbog traume ili hirurške inter- va poslije prekida primjene lijeka.
vencije. Do periferne neuropatije takođe može doći i uslijed
infiltracije perfirernih živaca, korijena nerava ili pleksusa Na neke antineoplastične agense (npr. derivati platine,
- cervikalnog, brahijalnog, celijačnog ili lumbosakralnog, alkaloidi, taksani i talidomid), su tijela neurona u ganglija-
uslijed infekcije herpesom, kod AIDS, uslijed metaboličkih ma dorzalnih korjena mnogo osjetljiviji, te je nastala neuro-
poremećaja, kao što je npr. dijabetična neuropatija. Ovakav toksičnost mnogo izraženija i ireverzibilna. U kliničkoj slici
bol se distribuira po dermatomima. mogu biti prisutni simptomi poremećaja motornog sistema,
ali je predominantno zahvaćena propriocepcija. Manifesta-
cije CIPN se dijele na „negativne” i „pozitivne” simptome.
Hemioterapijom izazvan Negativne tegobe se mogu klinički ispoljiti kao gubitak osje-
neuropatski bol (CIPN) ćaja za dodir, ubod i vibracije, senzorna ataksija, nestabil-
nost pri hodu i sklonost padu, a uzrokovane su trofičnom
Hemioterapijom ili antikancerskom terapijom izazvan i vegetativnom disfunkcijom. Pozitivni simptomi su neuro-
neuropatski bol je posebna vrsta kancerskog bola koja vrlo patski bol, parestezije, dizestezije, žarenje i paljenje.

56 DOI: 10.5937/Galmed2410046B