Page 34 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Prema smjernicama EAS/ESC (European Atherosclerosis subtilisin/kexin type-9, PCSK9) . U smjernicama se visoko in-
9
Society /European Society of Cardiology, EAS/ESC) i AHA/ACC tenzivni statini preporučuju kao prva terapijska linija u pri-
(American Heart Association/American College of Cardiology, marnoj i sekundarnoj prevenciji pacijenata sa hiperholeste-
AHA/ACC) skrining test na dislipidemije uključuje određiva- rolemijom. Ukoliko se ne postignu ciljne vrijednosti LDL-h
nje lipidnog profila (ukupni holesterol, LDL-h, TG, HDL-h, prema stepenu CV rizika, preporučuje se dodavanje ezetimi-
non-HDL-h). Pored standardnog profila lipida, prema EAS/ ba. Kod pacijenata koji na navedenoj kombinovanoj terapiji
ESC smjernicama, preporučuje se mjerenje apolipoproteina (statin + ezetimib) ne postignu terapijski cilj, u terapiju treba
B (Apolipoprotein B, Apo B) kao markera aterogenih lipopro- uvesti PCSK9 inhibitore. Smjernice ESC/EAS dalјe navode da
teina kod svih pacijenata sa visokim nivoom TG, dijabete- se PCSK9 inhibitori mogu razmotriti i za primarnu CV pre-
som i gojaznošću . venciju kod veoma rizičnih pacijenata koji ne postignu ciljnu
8, 9
vrijednost LDL-h na maksimalno tolerabilnoj dozi statina u
Primarni terapijski cilj za liječenje dislipidemija je sniža- kombinaciji sa ezetimibom (tabela 1, slika 1).
vanje LDL-h. Međutim, danas postoje jasni dokazi da sniža-
vanje lipoproteina (a), Lp (a), kao novi terapijski cilj, značajno U tekstu koji slijedi predstavljen je prikaz postojećih te-
doprinosi sniženju kardiovaskularnog (Cardiovascular, CV) rapijskih opcija za snižavanje nivoa lipida, novih agenasa,
rizika 8-10 . Uprkos postizanja ciljnih vrijednosti LDL-h postoje ali i budućih perspektiva u liječenju dislipidemija (tabela 2,
dokazi da se CVD i dalje javljaju, te je postalo neophodno slika 2).
staviti u fokus rezidualni CV rizik 11, 12 .
Posljednjih godina iznijeto je više dokaza da trajanje Statini
izloženosti povišenom LDL holesterolu određuje rizik za
ateroskleroznu CVD i njegove komplikacije, možda i više od Statini su lijekovi koji se koriste za snižavanje holesterola
samog nivoa LDL-h. Dakle, veće i što ranije smanjenje LDL-h u primarnoj i sekundarnoj prevenciji CVD posljednje četiri
daje bolju prevenciju CVD. Ovakvi nalazi naglašavaju hitnost decenije. Korist primjene statina u sniženju LDL-h i prevenci-
identifikacije i rano liječenje visokog LDL-h. Na osnovu aku- ji CVD dokazana je u velikom broju randomizovanih kliničkih
mulacije dokaza, smjernice i praksa kliničkih ispitivanja su studija, a metaanaliza koja je obuhvatila 170 hiljada pacije-
evoluirali ka postizanju strožih cilјeva LDL-h, posebno kod nata ukazala je da smanjenje LDL-h za samo 1 mmol/L sma-
16
pacijenata sa visokim rizikom . Nedavne studije primjene njuje rizik od glavnih neželjenih CV događaja za čak 22% .
9
kombinovane terapije, sa značajnim sniženjem LDL-h, nisu
pokazale prag za kliničku korist i otklonili su mnoge brige o Statini su kompetitivni inhibitori 3-hidroksi 3-metilgluta-
bezbjednosti, čime su ojačali koncept „niže je bolјe” 13, 14 . ril koenzim A (3-hydroxy-3-methyl Glutaryl Coenzyme A, HMG-
CoA) reduktaze. Inhibicijom enzima koji reguliše proces
Nedavni uspjesi ispitivanja sa nestatinskim agensima sinteze holesterola statini smanjuju intracelularnu sintezu
za snižavanje lipida u opadanju CV događaja su pokazali da holesterola zbog čega dolazi do povećane ekspresije recep-
sniženje LDL-h različitim mehanizmima, uklјučujući poveća- tora lipoproteina niske gustine (Low Density Lipoprotein Re-
nu ekspresiju LDL receptora ili smanjenje apsorpcije hole- ceptor, LDL-R). Na tržištu postoji više različitih vrsta statina:
sterola, značajno smanjuje CV događaje . Fokus je stoga, atorvastatin, simvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, pitava-
15
proširen sa „terapije statinima visokog intenziteta“ na „tera- statin, lovastatin i pravastatin.
piju visokog intenziteta“ za snižavanje LDL-h. Ovo saznanje,
zajedno sa često viđenim značajnim preostalim rizikom za Efikasnost statina zavisi od doze u kojoj se primjenjuju
CVD, čak i kod osoba liječenih statinima, ubrzalo je potragu u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Statini niske ili srednje efi-
za terapijama koje smanjuju visoko aterogene lipoproteine kasnosti smanjuju LDL-h za 30% i trigliceride za 20%, stati-
koje sadrže Apo B (prije svega LDL). ni visoke efikasnosti smanjuju nivo LDL-h za više od 50%, a
nivo triglicerida do 40%. Statini podižu nivo HDL-h do 10% u
Upravo, cilj ovog preglednog članka je da istakne savre- zavisnosti od doze . Studije pokazuju da nema uticaja sta-
13
mene terapijske pristupe u liječenju dislipidemija sa osvr- tina na Lp (a) 9, 16, 17 . In vitro i in vivo studije su pokazale da
tom na nove agense i perspektivu budućeg liječenja ovih pored modifikacije nivoa lipida u krvi, statini imaju plejotro-
poremećaja. pne efekte kao što su poboljšanje endotelne disfunkcije,
antioksidativna svojstva, inhibicija inflamatornog odgovora
i stabilizacija aterosklerotičnog plaka . Međutim, kod odre-
16
Terapijski pristupi liječenju dislipidemija đenog broja pacijenata i pored terapije statinima vrijednosti
lipidnih parametara ostaju iznad ciljnih vrednosti 9, 17 .
Najnovije zajedničke preporuke Evropskog udruženja
kardiologa (European Society of Cardiology, ESC) i Evrop- Veliki problem u kliničkoj praksi predstavlja potencijal-
skog udruženja za aterosklerozu (European Atherosclerosis no „nepodnošenje“ statina, dominantno prisustvo bolova
Society, EAS) za liječenje dislipidemija preporučuju najprije u mišićima, zbog čega postoji neadekvatno doziranje sta-
stratifikaciju CV rizika i, prema nivou rizika, dalje liječenje tina, ili prekidanje ove vrste terapije. Međutim, metaanali-
statinima, ezetimibom i inhibitorima enzima proprotein zom kojom je obuhvaćeno 176 studija i ukupno 4,1 miliona
konvertaza subtilizin/keksin tip 9 (Proprotein convertase pacijenata pokazano je da oko 9% pacijenata ne podnosi

32 DOI: 10.5937/Galmed2409031L