Page 22 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

urinarnu retenciju koja je sanirana postavljanjem urinarnog Sve lezije su bile na većoj udaljenosti od 5 cm od ano-
katetera u periodu od 24 h postoperativno. Kod pacijenata kutane linije. Promjene koje su bile lokalizovane u distal-
koji su imali pozitivne margine na konačnom HP nalazu, ura- nom rektumu (do 5 cm od anokutane linije) tretirane su
dili smo kontrolne endoskopske preglede 3, 6 i 12 mjeseci klasičnom transanalnom ekscizijom. Prosječna udaljenost
postoperativno i u ovom periodu praćenja od godinu dana od anokutane linije u TAMIS grupi pacijenata je bila 8,1 cm,
nije bilo znakova recidiva osnovne bolesti (tabela 3). rastojanje se kretalo u rasponu od 5 do 14 cm. Poredeći i
analizirajući TAMIS i TAE grupu uočili smo da su polipoidne
lezije bile manje u TAE grupi (2,5 cm u odnosu na 3,1 cm).
Diskusija
Tokom rada sa TAMIS i TAE posebnu pažnju smo posve-
Cilj svih lokalnih transanalnih tehnika resekcija patolo- tili dobijanju negativnih resekcionih margina. U većini slu-
ških promjena u rektumu je dobijanje adekvatnih, negativ- čajeva (11 pacijenata ili 91,67% u TAMIS i 14 pacijenata ili
nih margina resekovanih malignih polipa ili ranih karcino- 93,33% u TAE) smo imali negativne resekcione margine, a
ma (T1). U transanalne resekcije spadaju klasična transana- samo u po jednom slučaju smo dobili pozitivnu marginu. U
lna ekscizija (TAE), transanalna endoskopska mikrohirurgija oba slučaja radilo se o pacijentima sa visokim stepenom hi-
(TEMS) i transanalna minimalno invazivna hirurgija (TAMIS). perplazije viloznog adenoma, koji na kontrolnim endoskop-
Sve tehnike lokalne transanalne resekcije povezane su sa skim pregledima na 3, 6 i 12 mjeseci postoperativno, nisu
nižim stopama morbiditeta i mortaliteta, za razliku od hi- pokazivali znake recidiva bolesti. Ovi rezultati su u skladu
rurške prednje resekcije ili abdominoperinealne amputaci- sa brojnim studijama koje pokazuju negativne resekcione
je rektuma (bilo klasične, bilo laparoskopske). Ove tehnike ivice od 47% do 100% slučajeva 18-21 . Kod pacijenata koji su
nisu adekvatne za rješavanje bilo kog tipa tumorske ili lim- preoperativno imali visok stepen displazije polipa ili su imali
fogene metastatske bolesti. Sve tehnike transanalne resek- dijagnostikovan početni adenokarcinom, morali smo raditi
cije izvode se u opštoj endotrahealnoj anesteziji koja ima za eksciziju, ne samo polipoidne promjene, već i cijele debljine
posljedicu morbiditet i mortalitet i zahtijeva odgovarajuću zida rektuma, a u po dva slučaja pored cijele debljine zida
preoperativnu pripremu . skidali smo i deo tkiva mezorektuma. U 7 slučajeva TAMIS-a
17
smo radili mukozektomiju, jer se radilo o polipima na širo-
Upoređujući navedene tehnike došlo se do zaključka, na koj i dugačkoj peteljci kojima je ova vrsta radikaliteta bila
osnovu literaturnih podataka, da TAMIS ima brojne pred- dovoljna. Kod pacijenata kod kojih su polipi bili iznad 10 cm
nosti u odnosu na TAE i TEMS. U poređenju sa TAE, TAMIS od anokutane linije i na prednjem zidu rektuma morali smo
omogućava bolju ekspoziciju i vizualizaciju lezija duž cijele biti veoma oprezni da ne bi došlo do intraoperativne lezije
dužine rektuma. TAE može tretirati samo lezije do 5 cm od cijelog zida rektuma i nastanka pneumoperitoneuma. U ne-
anokutane linije. Suprotno ovome, indikacije za TAMIS su kim studijama učestalost ove komplikacije tokom TAMIS-a
proširene i na eksciziju visoke rektalne lezije do 15 cm od iznosi i preko 15%. Ta komplikacija se rješava preko TAMIS
anokutane linije. Iako je TAMIS u slučajevima visoke lokali- platforme postavljenjem suturnih šavova na cijeli zid rektu-
zacije lezije, od 10 do 15 cm od anokutane linije, malo teža ma 20-22 . U slučajevima kad je postojao dublji defekt zida sa
za izvođenje, operacija je manje invazivna, manji su troškovi ekscizijom mezorektuma preko TAMIS platforme u tri sluča-
liječenja i zahtijeva kraći period hospitalizacije u odnosu na ja zatvarali smo defekt produžnim 3/0 poliglaktinskim šavo-
TAE i TEMS. Osim navedenih prednosti, prisutne su i neke vima (25%). U literaturnim podacima postoji velika učesta-
druge, kao što je lakše rukovanje opremom, korišćenje već lost od preko 60% slučajeva sa zatvaranjem defekta poslije
postojeće opreme za laparoskopiju sa kojom su hirurzi već hirurške ekscizije TAMIS metodom. Ovo se opravdava mo-
familijarni, pa je i obuka hirurga za ovladavanje ovom tehni- gućnošću nastanka infekcije ili postoperativne perforacije.
kom brža 14, 15, 17, 18 . U jednoj studiji kod 25% pacijenata ostavljeno je da defekt
23
Uprkos ovim prednostima, u određenom broju slučajeva zida zarasta bez zatvaranja, zbog obimnosti promene . Kod
postoje poteškoće koje se javljaju prilikom rada sa TAMIS. ovih slučajeva polipoidne promjene su se širile na više od
Prvo, kod pacijenata kod kojih je patološka lezija skrivena 50% zida rektuma, te bi zatvaranje defekta dovelo do ste-
iza rektalnih valvula (a valve of Houston) ne može se uraditi noze lumena rektuma. Ni u jednom slučaju nisu zabilježene
adekvatna identifikacija patološke promjene, zbog čega je komplikacije 23, 24 . Ni mi u našoj studiji nismo imali komplika-
otežana ekscizija polipa. Drugo, TAMIS je izazovan kod go- cije zbog nezatvaranja defekta mukoze i zida rektuma.
jaznih pacijenata sa obilnom adipozom u glutealnoj regiji. U Analizom histopatoloških preparata preoperativno i
cilju rješavanja ovog problema, postavljaju se fiksacioni ša- postoperativno postoji određeno neslaganje. I u svjetskim
vovi na GelPort u perianalnoj regiji kako bi se smanjilo udu- literaturnim podacima postoji određen broj pacijenata, koji
bljenje analnog kanala. Kada se postigne pneumorektum, se može kretati i do 40%, koji su bili preoperativno histopa-
adipozitet ne predstavlja veliki problem za proceduru. Treće, tološki precijenjeni ili potcijenjeni . U našem radu u TAMIS
26
povremene kontrakcije zida rektuma mogu praviti poteško- grupi dva pacijenta su bila preoperativno histopatološki
će pri disekciji i zatvaranju defekta nakon toga . potcijenjena, a dva su bila precijenjena. 33,3% pacijenata je
18
imalo pogrešnu preoperativnu histopatološku dijagnozu, ko-
ja je postavljena tek konačnom histopatološkom analizom

20 DOI: 10.5937/Galmed2409015S