Page 18 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Zaključak: Radikalne lokalne resekcije TAE i TAMIS su metodom je minimalan. Ovaj pristup obezbjeđuje odličnu
održiva alternativa hirurškoj radikalnoj resekciji rektuma preglednost prednjeg zida rektuma u srednjoj porciji. Ipak,
kod polipoidnih promjena i ranih T1 karcinoma rektuma ovaj pristup više odgovara urolozima u rješavanju rekto-
sa manjim morbiditetom, bržim oporavkom i manjim vezikalne i rektouretralne fistule. Transanalna ekscizija je
troškovima liječenja. Ove tehnike su se pokazale kao komforna za lezije na približno 6 cm od anokutane linije.
Neadekvatna retrakcija i slaba vidljivost smanjuju moguć-
sigurne, efikasne i ponovljive. nosti ove tehnike za proksimalnije promjene. Ovu tehniku
1
Ključne riječi: lokalna transanalna ekscizija, minimalno prvi su opisali Parks i Nicolls 1968. godine . Jedan od naj-
invazivna transanalna hirurgija, radikalna lokalna većih nedostataka je ograničena preglednost operativnog
polja. Analna sfinkterna muskulatura je veoma individualno
resekcija rektuma i ograničeno rastegljiva. Pretjerano istezanje može dovesti
do kidanja pojedinih mišićnih vlakana, a nekada i komplet-
nog unutrašnjeg ili spoljašnjeg mišića sfinktera anusa. Ta-
Uvod kav pristup odgovara i nazivu „operacije kroz ključaonicu”.
Zbog toga su dizajnirani posebni ekarteri kako bi se olak-
Patološke lezije rektuma su veoma česte u svakodne- šao pristup unutrašnjosti rektuma . Zbog svega navede-
2, 3
vnoj hirurškoj praksi i njihovo liječenje predstavlja izazov za nog minimalno invazivna transanalna tehnika je razvijena
svakog hirurga. Izbor metode liječenja ide od najradikalnijih, radi adekvatnijeg transanalnog prilaza rektalnim lezijama.
koje se završavaju formiranjem definitivne kolostome (ab- Transanalne minimalno invazivne operacije su indikovane
dominoperinealna amputacija rektuma po Miles-u) do lokal- za tumore koji ne mogu da se odstrane endoskopskom mu-
nih ekscizija patoloških lezija, kod kojih pacijent biva liječen koznom resekcijom, ne infiltriraju lamina muscularis propria,
dnevnom hirurgijom. U posljednje vreme sve više se promo- ne pokazuju znake limfne metastaze koji se mogu dohvatiti
više radikalni lokalni način liječenja uznapredovalih patolo- rektoskopom, a koji su udaljeni najmanje 2 cm od zupčaste
ških lezija uz preoperativni hemio i radioterapijski tretman. linije i koji se najčešće nalaze na 6-16 cm od anokutane li-
Metod liječenja zavisi od prirode, stadijuma i lokalizacije nije .
4
patološke promjene. Najčešće patološke promjene koje se
tretiraju u rektumu su neoplastični polipi (vilozni, tubularni Transanalna endoskopska mikrohirurgija (Transanal En-
i tubulovilozni adenomi) i adenokarcinomi rektuma. Lokal- doscopic Microsurgical, TEMS) je uvedena prvi put u Njemač-
nim pristupom su do sada tretirane prekancerozne lezije koj ranih osamdesetih godina prošlog vijeka, od strane nje-
tipa neoplastičnih polipa, a radikalnim hirurškim zahvatom, mačkog hirurga Gerarda Buess-a . Inicijalno je korišćena za
5
bilo klasičnim ili laparoskopskim putem, operisani su paci- uklanjanje velikih rektalnih polipa koji su van domašaja stan-
jenti sa uznapredovalim karcinomima. dardnom transrektalnom i kolonoskopskom tehnikom. Svo-
jom trodimenzionom slikom, uvećavajućim stereoskopom i
Lokalna ekscizija se često bira umjesto radikalnog za- adekvatnim osvjetljenjem lumena rektuma, omogućava izu-
hvata za benigne adenome i neke tipove ranih rektalnih tu- zetnu vidljivost operativnog polja, dozvoljavajući hirurgu da
mora zbog prezerviranja sfinkterske funkcije. Lokalne eksci- izvodi izuzetno preciznu eksciziju lezija, uključujući i one pro-
zije se mogu izvesti transkokcigealnim, transsfinkteričnim i mjene koje su zahvatile sve slojeve zida rektuma. Primjena
transanalnim pristupima. Lokalna ekscizija radi biopsije se ove tehnike proširena je sa kolonoskopski neresektabilnih
može shvatiti kao totalna biopsija. Veličina tumora ne igra polipa većih dimenzija, i na rane stadijume karcinoma. Dalja
značajnu ulogu u procjeni zahvaćenosti limfnih čvorova, ali polja korišćenja su orijentisana ka reviziji anastomoza i prok-
iz praktičnih razloga, podesni za lokalnu eksciziju, smatraju simalnih fistula. TEMS dozvoljava pristup cijeloj rektalnoj
se tumori veličine do 4 cm koji ne zahvataju više od 2/5 cir- šupljini, kao i distalnom dijelu sigmoidnog kolona, omogu-
kumferencije i koji su udaljeni do 5 cm od analnog otvora. ćava korišćenje i standardnih laparoskopskih instrumenata,
Udaljenost od linije analnog otvora može biti opredjeljujući ali iziskuje iskustvo i znanje operatora. Povoljni prognostič-
faktor u izboru hirurške metode. Lokalne ekscizije mogu se ki znaci za TEMS postoje kod pacijenata sa dobro diferen-
izvoditi sa tri različite vrste pristupa: transkokcigealna eks- ciranim T1 adenokarcinomom manjim od 3 cm, bez va-
cizija, transsfinkterični pristup i transanalna ekscizija. Tran- skularne i limfatične invazije, kao i za sesilne lezije (Kikuchi
skokcigealna ekscizija (Kraske) u osnovnoj tehnici je ukla- level, stage sm1). TEMS omogućava izbjegavanje radikalnih
njanje tumora u srednjoj porciji rektuma, uz odstranjenje procedura, što smanjuje morbiditet i postoperativni morta-
kokcigealne i dijela sakralne kosti, kao i odvajanje insercije litet, ožiljak na trbuhu nakon intervencije izostaje, oporavak
lijevog glutealnog mišića, lijevog sakrotuberoznog i sakros- je brži, a hospitalizacija kraća, uz manji stepen recidiva.
pinalnog ligamenta i petog sakralnog nerva. Ovu metodu
je kompromitovao visok procenat recidiva, veliki broj fistula TEMS ne omogućava resekciju limfnog nodusa izuzev
i visoka stopa morbiditeta. Transsfinkterični pristup pred- kod pacijenata sa niskim rizikom od nodalne involvirano-
stavlja potpuno raseciranje analnih sfinktera i omogućava sti. Iz tog razloga treba znati da T1 kanceri imaju nodalnu
odličan pristup lumenu rektuma. Para-sakrokokcigealnom invaziju u 10-15% slučajeva, dok kod T2 tumora iznosi 20-
incizijom mišići levatora se deseciraju medijalno od pravca 25%. Taj rezultat dovodi do zaključka da samo pacijenti sa
pružanja nerava te ostaju nepovrijeđeni. Gubitak krvi ovom stadijumima (Tis i T1N0) mogu da se podvrgnu transanalnoj

16 DOI: 10.5937/Galmed2409015S