Page 90 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

već neki radovi ističu i štetnost njihove primjene . Većina preporučuju i kombinaciju više tehnika: direktna ili video
31
radova nije potvrdila benefit od Selikovog manevra (pritisak laringoskopija u kombinaciji ili sa optičkim/video stiletima,
na krikoidnu hrskavicu tokom intubacije) u spriječavanju fleksibilnim intubacionim sredstvima, zamjenskim (exc-
aspiracije. Ipak, čini se da se prednost daje BURP manevru hange) kateterima, retrogradno plasiranim vodičem ili pla-
(Backward, Upward, Right, Pressure) u olakšavanju vizualiza- smanom supraglotičkog sredstva, a takođe i supraglotičko
cije glotisa i intubacije, koji podrazumijeva pritisak u nivou sredstvo u kombinaciji sa ili optičkim/video stiletom ili fleksi-
CTM put nazad, desno i gore . bilnim intubacionim sredstvom (sa ili bez vodiča).
19
Ono što bitno razlikuje nove ASA smjernice od prijet- Ukoliko su sve tehnike iscrpljene, pokušaji uspostav-
5
hodnih (2013.) jeste da je broj pokušaja intubacije ogra- ljanja disajnog puta neuspješni, a ne postoji mogućnost
12
ničen na 3+1, po čemu se opet ne razlikuju od DAS prepo- uspostavljanja spontane ventilacije, uz nezadovoljavajuću
ruka iz 2015. godine . Dakle, novi algoritmi pokazuju da oksigenaciju, poziva se pomoć i proglašava najkritičnija
10
su dozvoljena (samo) tri pokušaja intubacije ljekaru koji je situacija: nemogućnost intubacije uz istovremenu nemo-
počeo da uspostavlja disajni put, poslije čega je obavezno gućnost oksigenacije (Can not Intubate, Can not Oxygenate,
da pozove u pomoć iskusnijeg ljekara koji može da pokuša CICO) 9, 32 . Tada se prelazi na hitno invazivno rješavanje disaj-
još (samo) jednom intubaciju traheje, a zatim se prelazi na nog puta, što je u svim algoritmima, pa i u ovom, posljednji,
sljedeće korake algoritma. Tu postoji izvjesna mala (ali zna- četvrti korak (plan D). Najčešće se izvodi krikotiroidotomija
čajna) razlika u odnosu na DAS smjernice, kojima je predvi- jer je to najjednostavnija invazivna metoda (izvodi se u tri
đeno da se u pomoć pozove druga osoba, koja ne mora nuž- koraka: identifikacija CTM, incizija i dilatacija CTM i insercija
no biti starija i iskusnija od one koja nije uspjela da intubira kanile), i ujedno najbrža metoda (može izvesti za manje od
pacijenta. Stiče se utisak da je DAS preporuka bolja od ASA, jednog minuta). Ako to nije moguće, onda se vrši hirurška
jer nekada i mlađi (manje iskusan) ljekar može pomoći, tj. traheotomija ili ekstrakorporalna membranska oksigena-
uspješnije obezbijediti disajni put od iskusnijeg ljekara, koji cija (Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO), kao još
je možda u tom trenutku indisponiran. Ukoliko se ni poslije jedna mogućnost (u zdravstvenim ustanovama tercijarnog
3+1 pokušaja ne intubira pacijent, onda se može pokušati tipa) 9, 33 . I na kraju, ASA u novim smjernicama daje i preporu-
plasman supraglotičkog sredstva, a broj pokušaja je takođe ke za dalje praćenje i liječenje (follow up care) bolesnika kod
ograničen na 3+1. I u pogledu primjene supraglotičkih sred- kojih je bio otežan disajni put: primijeniti kortikosteroide,
stava postoji velika sličnost sa DAS algoritmima. Preferiraju kada je potrebno, informisati pacijenta o teškom disajnom
se SAD novijih generacija (bar druge generacije). Imajući u putu, dokumentovati prisustvo i prirodu otežanog disajnog
vidu brojne prednosti supraglotičkih sredstava nad intuba- puta (da bi to olakšalo postupke u budućnosti) i instruirati
cijom traheje, ona se sve više koriste kao primarni izbor za pacijenta da to zabilježi, kako bi u potencijalnim (budućim)
opštu endotrahealnu anesteziju, a takođe i prilikom hitnog hitnim situacijama ta zabilješka bila od koristi.
zbrinjavanja otežanog disajnog puta .
30
Podrazumijeva se (i insistira na tome) da se sve vrije-
me (između i tokom pokušaja) doprema kiseonik pacijen-
tu (pomoću maske ili na drugi način). Nove ASA smjernice

Zaključak

Nove ASA preporuke nude bolju definiciju otežanog disajnog puta i otežane intubacije traheje u
odnosu na prethodne. Daju sveobuhvatne, mada ne i nepoznate prijedloge u pogledu potrebne
opreme za uspostavljanje disajnog puta i procjene rizika za otežan disajni put, sa apostrofiranjem
značaja rizika od aspiracije i rizika od nagle desaturacije. U vezi sa strategijama za rješavanje
problematičnog disajnog puta, u novim preporukama se insistira na značaju stalnog dopremanja
kiseonika tokom trajanja procesa rješavanja teškog disajnog puta, uključujući i apneičnu

oksigenaciju. Velika novost u ovim smjernicama u odnosu na prethodne je ograničavanje broja
pokušaja intubacije od strane jednog ljekara na tri, što je inkorporirano u nove algoritme. I ove
preporuke, donijete od strane eksperata iz više od 15 udruženja iz različitih zemalja, a bazirane
na proučavanju veoma obimne savremene literature, mogle bi biti dobar osnov za kreiranje
prilagođenih nacionalnih vodiča koji bi pomogli ljekarima u ovoj teškoj kliničkoj situaciji i poboljšali
ishode liječenja.

88 DOI: 10.5937/Galmed2306083T