Page 88 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Otežana ili nemoguća ventilacija supraglotičkim sred- smanjenje saturacije hemoglobina kiseonikom, odsustvo
stvima je situacija kada „nije moguće obezbijediti adekvatnu ili neadekvatan protok vazduha mjereno spirometrijom,
ventilaciju zbog prisustva jednog ili više sljedećih problema: anatomski deformiteti u predjelu pluća detektovani ultra-
otežano plasiranje SAD, plasiranje SAD zahtijeva više poku- zvučnim pregledom pluća, prisustvo hemodinamskih pro-
šaja, neadekvatno prianjanje SAD, ekcesivan gubitak vazdu- mjena udruženih sa hipoksemijom i hiperkarbijom kao što
ha ili ekcesivan otpor ulasku ili izlasku vazduha“. Stiče se uti- su hipertenzija, poremećaji srčanog ritma (tahikardija, bra-
sak da je ova definicija nedovoljno jasna jer se odnosi na dva dikardija, i drugo), kao i dodatni klinički simptomi koji mogu
posebna entiteta, tj. objedinjuje ih: otežanu ili nemoguću uključivati promjene mentalnog stanja ili somnolenciju“.
inserciju supraglotičkog sredstva, odnosno laringealne ma- Ova definicija pretenduje da bude sveobuhvatna i obuhvati
ske (Laryngeal Mask Airway, LMA) i nemogućnost ventilacije (gotovo) sve razloge neadekvatne ventilacije. Međutim, ona
pomoću SAD (LMA failure). Otežan/nemoguć plasman SAD suštinski ne govori o tome šta je u stvari neadekvatna ven-
se definiše kao nemogućnost insercije SAD na adekvatnu tilacija. Definicija koja se najčešće pojavljuje u stručnoj lite-
poziciju koja bi omogućila zadovoljavajuću ventilaciju, na- raturi je jednostavnija i glasi: „Klinički adekvatna ventilacija
kon tri pokušaja. Nemogućnost ventilacije supraglotičkim je mogućnost insuflacije ≥ 7 mL/kg vazduha, a sve manje od
sredstvom je bilo koji događaj u vezi sa disajnim putem koji toga je neadekvatna“. Pri tome, za različita sredstva kojima
zahtijeva uklanjanje laringealne maske i njeno repozicioni- se vrši ventilacija, dati su i dodatni parametri - na primjer,
ranje ili intubaciju traheje. Dakle, prvobitno, nakon plasi- preko laringealne maske pritisak curenja vazduha ne smije
ranja LMA, ventilacija je mogla biti zadovoljavajuća, ali se biti > 15-20 cm H O .
19
2
potom dogodilo nešto što je onemogućilo adekvatnu ven-
tilaciju pluća (najčešće povezano sa repozicioniranjem pa-
cijenta nakon plasmana LMA) . Takođe, nova ASA definicija Priprema za uspostavljanje disajnog puta
16
ne uzima u obzir razloge zbog kojih je otežana ili nemoguća
bilo insercija LMA ili ventilacija pomoću nje, za razliku od U vezi sa pripremom za uspostavljanje disajnog puta
definicija drugih udruženja, koje uglavnom sadrže i razloge nove ASA smjernice sugerišu sljedeće korake: 1) procijeni-
otežanog uspostavljanja disajnog puta i/ili ventilacije odre- ti rizik od otežanog disajnog puta i rizik od aspiracije pu-
đenim načinom . Trebalo bi, svakako, obuhvatiti i najčešće/ tem standardnih (pored kreveta) i naprednih metoda, a po
17
najvažnije razloge otežane/nemoguće insercije LMA, koji su potrebi sprovesti i dodatnu evaluaciju (endoskopija pored
dobro prikazani Volsovom RODS - skalom: Restricted mouth kreveta, virtuelna laringoskopija/bronhoskopija, trodimen-
opening - redukovano otvaranje usta, Obstruction - opstruk- zionalno štampanje, ultrazvuk); 2) oprema za uspostavljanje
cija, Disrupted or distorsed airway - diskontinuitet disajnog disajnog puta mora biti provjerena (u smislu ispravnosti i
puta, Stiff lung or cervical spine - spinalno okoštavanje . dostupnosti); 3) iskusan kadar mora biti dostupan u sluča-
13
ju potrebe za pružanjem pomoći; 4) potrebno je informisati
Otežano ili neuspješno invazivno uspostavljanje disaj- pacijenta o rizicima, ako je poznato ili suspektno da će biti
nog puta „nastaje ako postoje anatomske strukture ili de- otežano uspostavljanje disajnog puta; 5) obavezna je pre-
formiteti koji smanjuju izglede za uspješan pristup traheji oksigenacija i kontinuirana oksigenacija prije i tokom po-
sa prednje strane vrata“. I ova definicija ne nudi ništa novo kušaja rješavanja otežanog uspostavljana disajnog puta; 6)
u odnosu na prethodne. I u ovom slučaju čini se da bolji pozicioniranje pacijenta mora biti adekvatno i 7) potrebno
uvid u razloge otežanog pristupa traheji sa prednje strane je slijediti algoritam . Ako se osvrnemo na DAS preporuke 10
5
vrata pruža Marfijeva i Volsova SHORT skala: Surgery or ot- uočićemo da su gotovo identične, tj. da ASA u tom pogledu
her airway obstruction - hirurška intervencija ili drugi razlog nije ponudila ništa novo što već nismo znali i primjenjivali.
opstrukcije disajnog puta, Hematom - uključujući infekcije i
apces, Obesitas - gojaznost, Radijacija ili drugi razlozi defor- U pogledu procjene rizika, ono što možda razlikuje nove
miteta vrata, Tumori - uključujući strume u regiji vrata . U ASA preporuke od preporuka drugih udruženja, je što one
13
radu Loua (Law) i saradnika ti razlozi su grupisani u dvije nude neke sofisticiranije i tehnološki naprednije metode
18
grupe problema: 1) problem sa FONA (zbog tankog vrata ili identifikacije rizičnih bolesnika, poput kompjuterski kreira-
prateće patologije ili fiksirane vratne kičme ili fleksionih de- nog trodimenzionalnog (3D) stereolitografičkog modela tra-
20
formiteta kičme i 2) problem sa identifikacijom krikotiroidne heje . Takođe, pod dodatnom evaluacijom disajnog puta,
membrane (Cricothyroid Membrane, CTM), koji je češći kod nove preporuke snažno afirmišu transnazalnu endoskopiju
djece mlađe od 8 godina, ženskog pola, kada je vrat suviše koja omogućuje utvrđivanje endoskopskog skora (tzv. endo-
21
tanak ili suviše debeo i kada je prisutna prateća patologija skor) . Endoskor je opis vizualizacija glotisa (prilikom endo-
vrata (inflamacija, induracija, radijacija, tumor, struma) . skopije) i u suštini ne nudi ništa novo, tj. predstavlja malu
18
modifikaciju Kormak-Lihenovih (Cormack-Lehane) gradaci-
Neadekvatna ventilacija pacijenta „se javlja ako je prisu- ja (opis vizualizacija glotisa prilikom direktne ili indirektne
22
tan neki od sljedećih pokazatelja: odsustvo ili neadekvatno laringoskopije), što je poznato još od 1984. godine . To je
prisustvo ugljen dioksida (na kapnografiji), odsustvo ili nea- petostepeni skoring sistem laringealnog pogleda, kategori-
dekvatnost pokreta grudnog koša, odsustvo ili neadekvat- zovan na sljedeći način: kompletna vizualizacija glasnih žica,
nost disajnih zvukova, auskultatorni znaci teške opstrukci- uključujući i anteriorne komisure (gradus 1), djelimična vizu-
je, cijanoza, prisustvo vazduha u želucu ili gastrodilatacija, alizacija glasnih žica, bez vizualizacija anteriornih komisura

86 DOI: 10.5937/Galmed2306083T