Page 89 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

(gradus 2a), djelimična vizualizacija glasnih žica, gdje pred- 2015. godine . THRIVE je metoda transnazalne insuflacije
25
nje dvije trećine glasnica nisu vidljive, već samo vokalni ovlaženog kiseonika sa visokim protokom. Patel je u svojoj
procesusi aritenoidnih hrskavica (gradus 2b), glasne žice se studiji (na 25 pacijenata) pokazao da 10-minutna primjena
uopšte ne vide već samo epiglotis (gradus 3), epiglotis se ne kiseonika aplikovanog na ovaj način (sa protokom od 70 L/
vidi, već samo baza jezika (gradus 4). Kod Komak-Lihenovih min) omogućuje bezbjedan period apneje u trajanju od čak
gradacija, gradus 3 je podijeljen na 3a (kompletna vizualiza- 14 minuta, pri čemu ni jedan pacijent nije imao desaturaciju
cija epiglotisa) i 3b (djelimična vizualizacija epiglotisa), što je ispod 90% . Kasnije studije drugih autora su pokazale da se
25
praktično jedina razlika između ova dva skora 21, 22 . Ono što mogu primjenjivati i veći protoci (i tokom dužeg vremena) i
je novo (i dobro) u odnosu na prethodne i druge preporuke, da bezbjedna apneja može trajati i znatno duže (kod djece
jeste da se prilikom procjene rizika, posebna pažnja posve- 15-30 minuta, kod odraslih 45-60 minuta) . Ova metoda je
26
ćuje procjeni rizika od aspiracije. našla svoju primjenu posebno u otorinolaringologiji, prili-
kom ekstirpacije stranog tijela iz disajnog puta rigidnom
Kada je u pitanju oprema za uspostavljanje disajnog bronhoskopijom.
puta i disanja, nove ASA smjernice daju posebne preporuke
za opremu u operacionoj sali (ili na drugim lokacijama gdje
se izvodi anestezija) i preporuke za portabilnu opremu (u Strategije i algoritmi za otežan disajni put
hitnim prijemima, u transportu i na terenu). U operacionoj
sali poželjno je imati na raspologanju sljedeću opremu: sa- Preporučene strategije za rješavanje otežanog disajnog
mošireće balone i maske za lice, laringoskope i špatule razli- puta se razlikuju u odnosu na to da li je otežan disajni put
27
čitih tipova, pomoćna sredstva (introdjuseri, bužije, stileti), anticipiran (očekivan) ili ne . Strategije takođe zavise i od
orofaringealne i nazofaringealne tubuse - „erveji“ (air-way), sljedećih procjena: 1) procijenjeno da pacijent može biti ade-
endotrahealne tubuse i laringealne maske različitih tipova, kvatno ventiliran, ali težak za intubaciju; 2) procijenjeno da
aspiracione katetere, kiseoničke maske i nazalne katete- pacijent ne može biti lako ventiliran niti lako intubiran i 3)
re za O (sve navedeno u različitim veličinama), a takođe i: procijenjeno da će biti otežano hitno invazivno uspostavlja-
2
standardni EKG monitor i kapnografija, lijekovi za anesteziju nje disajnog puta. Procjena rizika sprovodi se pomoću stan-
i reanimaciju, oprema za hitan invazivni pristup traheji, vi- dardnih testova „pored postelje pacijenta“ 28, 29 , a po potrebi
deolaringoskopi (i odgovarajući stileti). Portabilna oprema i naprijed pomenutim dodatnim dijagnostičkim metodama.
za otežan disajni put uključuje: 1) opremu za alternativnu
ventilaciju (erveji oralni i nazalni, nazalne kanile, SAD); 2) Ako je izvjesno (ili suspektno) da će disajni put biti ote-
opremu za alternativnu intubaciju (tubusi različitih veličina, žan, potrebno je: osigurati da je prisutna (ili momentalno
uključujući mikrolaringealni tubus, introdjusere, intubacio- dostupna) iskusna osoba koja može da pomogne u rješava-
no SAD, videolaringoskop sa odgovarajućim stiletom, flek- nju disajnog puta, informisati pacijenta (ili osobu odgovor-
sibilni intubacioni bronhoskop, intubacioni video-stilet); 3) nu za njega) da postoji specifičan (visok) rizik i koje će pro-
opremu za invazivno rješavanje disajnog puta (i za džet-ven- cedure biti primijenjene za rješavanje teškog disajnog puta,
tilaciju) i 4) ostalu opremu (zamjenski kateteri različitih ve- prikladno pozicionirati pacijenta, administrirati kiseonik pri-
ličina, detektori end-ekspiratornog CO , verzije lokalno pri- je početka uspostavljanja disajnog puta i nastaviti isporuku
2
hvaćenog algoritma za disajni put). Predložena oprema se O tokom čitavog postupka obezbjeđivanja disajnog puta,
2
5
ne razlikuje bitno od prijedloga drugih udruženja 23, 24 . uključujući i ekstubaciju .
Preoksigenacija (koja podrazumijeva udisanje 100% ki- Trahealna intubacija se može izvesti u budnom stanju,
seonika 3-5 minuta prije intubacije traheje) i obezbjeđivanje u anesteziji ili kombinacijom ove dvije metode. Intubacija
kontinuirane oksigenacije tokom trajanja procesa uspo- budnog pacijenta se preporučuje u slučajevima kada je isto-
stavljanja disajnog puta je nešto na čemu se jako mnogo vremeno prisutan visok rizik od otežane ventilacije maskom
insistira u novim ASA preporukama, jer se time omoguću- za lice, otežane laringoskopije, otežane intubacije, aspiracije
je bezbjedan period apneje tokom plasiranja endotraheal- i nagle desaturacije. Međutim, odluka o intubaciji u budnom
nog tubusa ili supraglotičkih sredstava. Istini za volju, to je stanju može se donijeti i na osnovu prisustva samo jednog
bazična činjenica, koja je poznata svim ljekarima, pa i nije od navedenih pet rizika, ukoliko je veoma visok 11, 30 . Za pri-
neophodno preporučivati nešto što je opštepoznato. Ipak, mjenu anestezije tokom rješavanja anticipirano teškog di-
fakat je da nekada ljekari, u prevelikoj želji da što prije us- sajnog puta, možemo se odlučiti ako je ventilacija maskom
postave disajni put (što nekada nije ni malo lako), zaborave zadovoljavajuća. Međutim, primjena mišićnih relaksanata
da je neophodno između svakog pokušaja plasiranja tubu- (Muscle relaxants, MR) za olakšavanje intubacije i dalje ostaje
sa/LMA (a poželjno je i tokom samog pokušaja) ventilirati i velika dilema, jer nema dovoljno dokaza u literaturi o bene-
oksigenirati bolesnika, bilo pomoću maske za lice ili nekom fitu primjene MR, pa je i novim ASA smjernicama ostavljeno
od metoda apneične oksigenacije. U tom pogledu, novim da je odluka na ljekaru koji rješava otežan disajni put.
ASA preporukama, predlaže se i afirmiše jedna relativno Pomoćni manevri prilikom intubacije traheje se i u ovim
nova metoda apneične oksigenacije, THRIVE (Transnasal smjernicama preporučuju, mada u literaturi ne samo da
Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange) metoda, nema čvrstih dokaza da je primjena ovih manevara korisna,
koju je promovisao Patel i prvi put objavio članak o tome

SMJERNICE I PREPORUKE Galenika Medical Journal, 2023; 2(6):84-90. 87