Page 95 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

preporučuju kao prva linija terapije, kako kod bolesnika sa na snižavanje krvnog pritiska i prevenciju oštećenja ciljnih
CRF stadijumom 1-4 i albuminurijom, sa i bez dijabetesa. organa hipertenzijom, već i na smanjenje proteinurije i us-
Takođe je preporučeno da se izbjegava bilo kakva kombina- poravanje progresije CKD. Tako su ovi lijekovi sa dokazanim
cija ACEi i ARB, kao i kombinacija sa direktnim inhibitorima pomenutim svojstvima, kao i dokazanom dobrom toleranci-
renina . jom kod većine osoba koje ih uzimaju u terapiji, našli mjesto
6
kao prva linija antihipertenzivne terapije u mnogim interna-
cionalnim vodičima za liječenje hipertenzije, srčane slabosti,
Ciljne vrijednosti krvnog pritiska dijabetesa i bubrežnih bolesti 11-13 .

Iako su neke velike multicentrične randomizovane stu- Međutim, i inhibitori konvertaze angiotenzina (ACEi)
dije pokazale da i kod određenih subpopulacija, kao što su i blokatori angiotenzin 2 receptora (ARB) imaju takozvane
slabi i stari, postoji kardiovaskularni benefit sa sistolnim „funkcionalne” sporedne efekte, koji su povezani sa RAAS
krvnim pritiskom < 120 mmHg u odnosu na razvoj akutnog blokadom, prije svega hiperkalemiju zbog inhibicije sekre-
oštećenja bubrega, elektrolitnog disbalansa i poremećaja cije aldosterona i početno akutno reverzibilno smanjenje
kognitivne funkcije, treba biti veoma obazriv kod ovih bole- GFR za oko 10-20% od početnog GFR. Ovo blago pogorša-
snika . Opšte je prihvaćeno da kod bolesnika sa odmaklom nje bubrežne funkcije je uslovljeno prije svega smanjenjem
7-9
CKD (stadijum 4 i 5), dijabetesom, sa proteinurijom > 1 g/ sistemskog krvnog pritiska, ali i vazodilatacijom eferentne
dan, kod starijih (> 90 godina) i mlađih bolesnika (< 50 godi- arteriole glomerula, što dovodi do smanjenja intraglomeru-
na), kao i bolesnika sa teškom hipertenzijom i hipertenzijom larnog pritiska . Pad GFR se javlja u svim stadijuma CKD,
14
„bijelog mantila” ne treba insistirati na sistolnom pritisku ali je značajniji kod osoba sa već niskim GFR, odnosno od-
< 120 mmHg i da su potrebne randomizovane studije koje maklom bubrežnom slabošću. Procjenjuje se da se hiper-
bi obuhvatile ove subpopulacije . Takođe, kod bolesnika sa kalemija (koncentracija u serumu ≥ 5,5 mmol/L) javlja kod
6
oboljenjem koronarnih krvnih sudova i bazično niskim di- 30% bolesnika koji se liječe blokatorima RAAS, a imaju CKD
jastolnim krvnim pritiskom, intenzivno snižavanje krvnog stadijum 4 ili 5.
pritiska bi moglo dovesti do povećanog rizika za akutni in-
farkt miokarda, jer perfuzija miokarda zavisi od dijastolnog Blokatori RAAS sistema nisu superiorni u odnosu na dru-
krvnog pritiska. ge antihipertenzive u snižavanju krvnog pritiska, ali je ned-
vosmisleno pokazano da usporavaju progresiju CKD, pogo-
Opšte je prihvaćeno da je snižavanje krvnog pritiska re- tovo kod bolesnika sa dijabetesom i proteinurijom, ako se
noprotektivno i to je dokazano u velikim randomizovanim uvedu u ranijim stadijumima CKD . Međutim, kontroverzna
15
studijama u kojima je sistolni krvni pritiska snižavan sa > su mišljenja o njihovom korisnom efektu u odmaklim stadi-
160 mmHg na < 140 mmHg, ali ova tvrdnja je manje izvjesna jumima CKD, kada je JGF < 30 mL/min.
ako se on smanjuje sa 140 mmHg na < 120 mmHg. SPRINT
16
(Systolic Blood Pressure Intervention Trial Study) studijom , Skoro publikovana meta-analiza Šije (Xie) i sar. koja je
10
tokom dugotrajnog praćenja bolesnika sa intenzivnim sni- uključila 119 randomizovanih studija sa skoro 65.000 bole-
žavanjem pritiska, potvrđeno je da je hronična bolest bubre- snika sa CKD, sa ili bez dijabetes melitusa, poredila je uticaj
ga brže progredirala. terapije RAAS blokatora sa terapijom uz primjenu drugih
antihipertenziva na bubrežni i CV ishod. Ona je pokazala da
i ACEi i ARB smanjuju rizik od bubrežnog oštećenja i CV do-
Antihipertenzivni lijekovi gađaja, ali da ACEi, ali ne i ARB, smanjuju rizik od smrtnog
ishoda u poređenju sa aktivnom kontrolom.
Većina bolesnika sa CKD i hipertenzijom koji imaju naj-
manje za 20 mmHg viši krvni pritisak od ciljnog, zahtijevaju Benefit primjene ACEi i ARB na progresiju CKD se ne
kombinaciju dva ili više antihipertenziva. Ne postoje rando- može pripisati samo smanjivanju krvnog pritiska kod bo-
mizovane studije koje bi poredile različite kombinacije lije- lesnika sa proteinurijom. Već je napomenuto da supresija
kova kod bolesnika sa CKD, osim lijekova RAAS blokade, blo- angiotenzin II dovodi do vazodilatacije, pretežno eferentne
katora kalcijumskih kanala (Calcium Channel Blockers, CCBs) arteriole u glomerulu, što ima za posljedicu smanjenje in-
i beta blokatora u poređenju sa placebom, osim SPRINT stu- traglomerulskog pritiska i značajan antiproteinurični efekat.
dije . Tako da se, osim za monoterapiju, šeme za liječenje Mehanizam kojim smanjenje albuminurije dovodi do uspo-
10
hipertenzije kod bolesnika sa CRF zasnivaju na ekspertskom ravanja progresije bubrežne bolesti je vjerovatno preko pro-
mišljenju. mijenjene permeabilnosti za makromolekule i posljedično
smanjenog izlaganja velikih proteina podocitima i ćelijama
tubula. U suprotnom, ovo izlaganje makromolekula dovodi
Blokatori renin-angiotensin- do progresivne glomeruloskleroze i smanjenja GFR. Pove-
aldosteron sistema ćana filtracija albumina i drugih makromolekula povećava
njihovu reapsorpciju u proksimalnim tubulima, što dovodi
U mnogim velikim, strogo kontrolisanim randomizova- do aktivacije vazoaktivnih i proinflamatornih citokina koji
nim studijama, lijekovi koji blokiraju renin-angiotenzin-aldo- oštećuju tubulointersticijum dovodeći do njegove fibroze .
17
steron sistem (RAAS) pokazali su povoljan efekat ne samo

SMJERNICE I PREPORUKE Galenika Medical Journal, 2023; 2(6):91-97. 93