Page 87 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

trajao tri godine, čiji su rezultati objavljeni 2011. godine. U i otežan invazivni pristup traheji sa prednje strane vrata
fokusu projekta bio je ishod blizu tri miliona intubacija tra- (Front Of Neck Airway, FONA).
heje. Pokazano je da je kod 184 bolesnika došlo do teških
komplikacija (trajno neurološko oštećenje ili smrtni ishod). Otežana ventilacija maskom za lice je „situacija kada
Zaključeno je da su ovi ishodi mogli biti izbjegnuti da je bilo nije moguće obezbijediti adekvatnu ventilaciju (tj. potvrdi-
boljeg planiranja, boljeg monitoringa (posebno kapnografi- ti kapnografijom prisustvo ugljen dioksida na kraju ekspi-
ja), ranijeg prepoznavanja komplikacije, pa time i bolje edu- rijuma), zbog nekog od sljedećih problema: neadekvatno
kovanosti i obučenosti medicinskog tima . prianjanje maske, ekscesivan gubitak gasa (gas leak) ili eks-
6
cesivan otpor ulasku ili izlasku vazduha“. Ova definicija ima
Osim ASA preporuka, u stručnoj literaturi prisutne su i svojih manjkavosti zbog toga što uključuje i razloge otežane
preporuke drugih udruženja koja se bave ovom problemati- ventilacije maskom, navodeći samo tri razloga, a jasno je da
kom, koje bi takođe trebalo poznavati i primijeniti one koje ih ima više od tri (starije životno doba, bezubost, gojaznost,
se čine najprihvatljivijim u određenoj kliničkoj situaciji . To hrkanje, sleep-apnea, protruzija mandibule, muški pol). Ra-
7-9
se prije svega odnosi na Udruženje za otežan disajni put Ve- zlozi otežane ventilacije maskom dokazani su brojnim rado-
like Britanije i Irske (Difficult Airway Society, DAS), koje pred- vima, ali su svi sadržani u akronimima koje su ponudili Vols
njači u kvalitetu ponuđenih rješenja. Posljednje DAS prepo- i Marfi (Walls & Murphy), poput: MOANS (Mask seal - prianja-
ruke predstavljene su novembra 2015. godine (a dopunjene nje maske, Obesity/Obstruction, Age - starost, No teeth - be-
2018, 2019 i 2020.) i donijele su zaista značajan napredak na zubost, Sleep apnea/Stiff lungs - apneja u snu /„tvrda pluća“);
ovom polju 10, 11 . MMMASK (Male gender - muški pol, Mask seal - prianjanje
maske, Mallampati gradus 3 ili 4, Mandibular protrusion,
ASA je posljednje preporuke donijela 2011. godine, sa Age - životno doba, Snoring- hrkanje/Sleep apnea i Kilograms
dopunama 2013. godine, tako da su one u velikoj mjeri za- - gojaznost); OBESE (Obese - gojaznost BMI > 26, Bearded -
ostajale za realnom situacijom u kliničkoj praksi, posebno u bradatost, Edentulous - bezubost, Snoring - hrkanje, Eldery -
pogledu unapređenja opreme za otežan disajni put . Zato starost > 55 god) i drugih 13, 14 . Čini se da je najbolju definiciju
12
je jasno da se nove ASA preporuke (iz 2022.) znatno razli- otežane ventilacije maskom dao Han gradirajući na četiri
15
kuju od njihovih starih preporuka (iz 2011.), ali da su vrlo stepena uspješnost ventilacije maskom za lice: laka ventila-
slične DAS preporukama (iz 2015.), a u mnogim segmentima cija maskom (prvi stepen), nije sasvim laka ventilacija, ali je
su gotovo identične. U radu će biti razmatrani osnovni ele- dobra oksigenacija (drugi stepen), neadekvatna ventilacija
menti novih preporuka: nove definicije otežanog disajnog maskom za održavanje oksigenacije, nestabilna ventilacija
puta i ventilacije, preporuke za pripremu za uspostavljanje ili ventilacija koja zahtijeva učešće dvije osobe, tj. izvođača
disajnog puta i disanja i predložene strategije za rješavanje (treći stepen) i najteža situacija je četvrti stepen, kada je ne-
ovog problema, koje uključuju i algoritme po kojima bi tre- moguća ventilacija maskom, odsutan je end-tidel CO (na ka-
2
balo postupati. Svaki od ovih elemenata biće razmotren sa pnografiji) i odsutni su vidljivi pokreti grudnog koša u toku
stanovišta prednosti (benefita) koje pruža novi pristup, ali i pokušaja ventilacije pozitivnim pritiskom uprkos primjeni
nedostataka koji takođe postoje. pomoćnih sredstava i učešću dodatnog osoblja .
15
Otežana laringoskopija je „situacija kada nije moguća
Nove definicije vizualizacija ni jednog dijela glasnih žica nakon više pokuša-
ja laringoskopije“ (ova definicija je korektna i ne nudi ništa
U daljem tekstu su navedene nove ASA definicije koje se novo u odnosu na prethodne ASA definicije i definicije dru-
odnose na otežan disajni put i/ili otežanu ventilaciju pluća, gih udruženja).
kao i poređenje sa starim ASA definicijama i sa definicijama
drugih udruženja i/ili autora, čime će biti istaknute razlike, Otežana ili nemoguća intubacija traheje je „trahealna
sličnosti, prednosti ili manjkavosti ovih novih definicija . intubacija koja zahtijeva više pokušaja ili nemogućnost intu-
5
bacije nakon više pokušaja“. Ova, definicija takođe predstav-
Otežan (problematičan) disajni put „uključuje kliničku lja značajan napredak u odnosu na prethodnu ASA definici-
situaciju u kojoj se javljaju očekivane ili neočekivane poteš- ju, koja je glasila „kada je iskusnom anesteziologu potrebno
koće u uspostavljanju disajnog puta uključujući: ventilaci- više od tri pokušaja ili duže od 10 minuta za plasman tubu-
ju maskom za lice, laringoskopiju, ventilaciju supragloti- sa“. Brojnim radovima je pokazano da nije racionalno poku-
čkim sredstvom, trahealnu intubaciju/ekstubaciju, invaziv- šavati više od tri puta, niti duže od 10 minuta, jer to može
no obezbjeđivanje“. Ova definicija predstavlja značajan na- značajno ugroziti pacijenta, pa je ograničavanje broja poku-
predak u odnosu na prethodnu ASA definiciju koja je glasila: šaja utkano u sve novije preporuke, algoritme i vodiče 6, 8-10 .
„Otežan disajni put je klinička situacija u kojoj je ili otežana
intubacija ili otežana ventilacija maskom za lice ili su prisut- Otežana ili pogrešna ekstubacija je „gubitak disajnog
na oba problema istovremeno“. Jasno je da je nova definicija puta i nemogućnost adekvatne ventilacije nakon uklanjanja
bolja jer je sveobuhvatnija i uključuje ne samo otežanu ven- trahealnog tubusa ili supraglotičkog sredstva kod pacijenta
tilaciju maskom i otežanu intubaciju, već i otežan plasman sa poznatim ili suspektnim otežanim disajnim putem“ (ništa
supraglotičkih sredstava (Supraglotic Airway Devices, SAD) novo ni u ovoj definiciji).

SMJERNICE I PREPORUKE Galenika Medical Journal, 2023; 2(6):84-90. 85