Page 94 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

(Heart Failure with reduced Ejection Fraction - HFrEF), srčana uvođenje lijekova, sa posebnom napomenom za četiri stuba
insuficijencija sa srednje oslabljenom ejekcionom frakcijom terapije što ranije u HFrEF . Izbor lijekova i titriranje doza
7
(Heart Failure with mid-range Ejection Fraction - HFmrE) i srča- zahtijevaju individualni pristup, prema fenotipskim karak-
na insuficijencija sa očuvanom ejekcionom frakcijom (Heart teristikama pacijenta . Bitna razlika u efektu sukcesivnog
1
Failure with preserved Fraction - HFpEF). Novitet je razlika u uvođenja lijekova (po preporukama iz 2016. godine) i pri-
nazivu HFmrEF, jer skraćenica HFmrEF sada označava srča- mjene četiri stuba u novom algoritmu „kompletne” terapije
nu insuficijenciju sa lako oslabljenom ejekcionom frakcijom (po preporukama iz 2021.) je u povećanom preživljavanju za
(Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction - HFmrEF). 6,3 godine .
7
Sada se koristi i novi pojam: srčana insuficijencija sa pobolj-
šanom ejekcionom frakcijom (Heart Failure with improved Prema rezultatima meta-analiza, SGLT2 inhibitori u
/ recovered/ Ejection Fraction - HFimpEF), koji se odnosi na HFrEF smanjuju stopu hospitalizacija, kardiovaskularni i
9
pacijente koji su u prvom mjerenju imali ejekcionu frakciju ≤ ukupni mortalitet . Najveća novost i promjena u novom
40%, a na kontrolom mjerenju imaju EF > 40%. Pored toga, vodiču, koja predstavlja svojevrsnu revoluciju, je to što su
prema ranijoj podjeli, odnosno definiciji, HFrEF je obuhva- kod HFrEF, indikovani, dapagliflozin i empagliflozin, odno-
tao pacijente koji su imali EF < 40%, dok sada u tu kategoriju sno SGLT2 Ia kategorija lijekova, čak i kod pacijenata koji
ulaze pacijenti koji imaju EF ≤ 40 %. Prema tome, HFmrEF nemaju šećernu bolest, u cilju smanjenja hospitalizacija i
je između 41 i 49%, a HFpEF je HF kod pacijenata koji imaju smrtnosti 1, 4, 9 . Ostali medikamenti koji se mogu primjenji-
EF ≥ 50 %. Bitno je istaći da je, kada je riječ o HFpEF, za po- vati u liječenju HF, pored navedena četiri osnovna kamena
stavljanje dijagnoze potrebno da pacijent ima strukturalnu temeljca su ivabradin (IIa nivo preporuka za pacijente u si-
ili funkcionalnu bolest srca sa dijastolnom disfunkcijom ili nusnom ritmu sa srčanom frekvencijom > 70/min), hidrala-
povećanim pritiscima punjenja . zin i nitrati, a takođe i vericiguat kao novost (kod pacijenata
1-3
koji su dekompenzovani uprkos optimizovanom tretmanu,
Po pitanju etiologije srčane insuficijencije, aktuelni vodič nivo preporuka IIb) . Ne postoji jasan konsenzus za liječe-
1, 2
naglašava važnost nasljednih kardiomiopatija i amiloidoze. nje HFmrEF i HFpEF, niti suštinska razlika u odnosu na raniji
Indikacija za magnetnu rezonancu srca je ostala ista kao i u vodič, ali se u tretmanu mogu primijeniti ACE ili ARNI, beta
prethodnom vodiču. Magnetna rezonanca je preporuka kla- blokatori i MRA (nova preporuka IIb i IIc). Tu se za liječenje
se I kod lošeg kvaliteta ehokardiografskog nalaza i sumnje mogu razmotriti SGLT2 inhibitori, jer je EMPEROR-Preserved
na infiltrativnu bolest, inflamatornu bolest i sl . studijom dokazano smanjenje kardiovaskularnog mortalite-
1, 2
ta i potreba za hospitalizacijom za 21% 1, 2, 8, 9 .

Tretman hronične srčane insuficijencije Poznato je da se kod srčane insuficijencije tipa HFrEF u
prevenciji iznenadne srčane smrti, nakon optimizacije tera-
Preporuke za liječenje HFrEF čine četiri osnovne grupe pije, preporučuju kardioverter defibrilatori (Implantable car-
lijekova koji predstavljaju stubove tretmana u cilju smanje- dioverter devices, ICD), ali je u ovom vodiču nivo preporuka
nja stope mortaliteta (slika 1). To su: blokatori receptora za HFrEF nešto niži nego ranije (IIa, a 2016. bio je I). Resin-
angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori), beta hronizaciona terapija (CRT), sa nivoom preporuke I, indiko-
blokatori, inhibitori natrij-glukoza kotransportera 2 (SGLT2I) vana je samo kod pacijenata u sinusnom ritmu sa komplet-
i antagonisti mineralokortikotidnih receptora (MRA). Mogu nim blokom lijeve grane (LBBB) i širinom QRS kompleksa
se koristiti i angiotenzin receptor neprilizin inhibitori (ARNI), koji je veći ili jednak 150 ms, kao i kod pacijenata sa HFrEF
za pacijente koji i dalje imaju simptome iako su na terapiji sa LVEF ispod 35% koji zahtijevaju konvencionalnu pacing
ACE inhibitorima, ali i za de novo pacijente (u tom slučaju sa terapiju 1, 2, 10, 11 .
nivoom preporuka IIb), kod nepodnošenja ACE inhibitora.
ARNI se prepoučuju kod ARB (sa nivoom preporuka Ib).
Komorbiditeti
Naredni, drugi korak je liječenje HFrEF prema etiologiji i
fenotipu, u zavisnosti od toga da li je etiologija ishemijska, Pacijenti sa HF često imaju kardiovaskularne komorbi-
valvularna, kakva je širina, trajanje i morfologija QRS kom- ditete koje ne treba zanemariti i koje treba pažljivo tretirati.
pleksa, da li je prisustna (odsutna) atrijalna fibrilacija, kakva Ukoliko se radi o pacijentima sa HFrEF i mitralnom regur-
je srčana frekvencija i sl, te razmatranje intrakardijalnih gitacijom koji imaju simptome, preporučuje se perkutana
uređaja. Treći korak odnosi se na pacijente sa uznapredova- intervencija na mitralnoj valvuli. Kod selektovanih pacije-
lom HF, kada je potrebno razmotriti mogućnost mehaničke nata sa fibrilacijom pretkomora i HFrEF može se razmotriti
cirkulatorne potpore, transplantacije, palijativne njege i sl. izolacija plućnih vena, a kod teške aortne stenoze TAVI ili
Kardijalna rehabiltacija je bitna u tretmanu svih pacijenata operativni zahvat uz angažman multidisciplinarnog tima.
sa hroničnom HF, što i aktuelne preporuke jasno naglaša- Kriterijumi za revaskularizaciju miokarda su ostali isti kao u
vaju . prethodnom vodiču 1, 2, 12 .
4-6
U prvom koraku je veoma važna rana i adekvatna opti- Takođe, ne zanemaruju se ni nekardiovaskularni komor-
mizacija lijekova (unutar četiri nedjelje) što se razlikuje od biditeti. Svim dijabetičarima bi trebalo preporučiti SGLT2
ranije preporuke iz 2016. gdje je predlagano sukcesivno inhibitore (u prevenciji HF). Za poboljšanje kvaliteta života

92 DOI: 10.5937/Galmed2305091D