Page 18 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

antibiotika je T > MIC (minimalna inhibitorna koncentracija); treba ih uzeti u obzir pri odabiru antibiotika, mada je global-
npr. 40-100% T > MIC za β-laktame. Kod ovih antibiotika, cilj no posmatrano, prevalencija MDR visoka u mnogim zemlja-
je da se u što dužem vremenskom interavalu postigne da ma. XDR se povećava eksponencijalno i povezana je sa izbi-
koncentracija lijeka bude iznad MIC, za šta mogu biti po- janjem epidemija. To je zabrinjavajuće, jer postoji mali broj
trebne češće primjene (u kraćim vremenskim intervalima) ili terapijskih opcija u slučaju da situacija „izmakne kontroli”.
da se primjenjuje u vidu produžene (višesatne) infuzije. Kon- PDR bi mogao biti početak „post antibiotske ere”, što je na-
centracijski zavisni (C) antibiotici su aminoglikozidi, metro- žalost već realnost u nekim zemljama svijeta. U trci između
metronidazoli (daptomicin), sa optimalnim PK/PD indeksom bakterija i sinteze novih antibiotika, sve više zaostaje razvoj
Cmax: MIC; npr. Cmax: MIC 8-10 za aminoglikozide. Kod ove novih antibiotika/indikacija, a pogotovu za MDR Gram-ne-
grupe antibiotika, koncentracija iznad MIC se može posti- gativne bakterije.
ći ređom primjenom većih doza (jednom dnevno). Treću
grupu antibiotika čine oni kod kojih postoji koncentracijska
zavisnost udružena sa vremenskom zavisnošću. To su: fluo- Razvoj antibiotika kroz istoriju
rohinoloni, azitromicin, glikopeptidi, tetraciklini i tigeciklin.
Cilj terapije je da se postigne maksimalna izloženost antibi- Penicilini su otkriveni u kasnim dvadesetim godinama
otiku, primjenom veće ukupne dnevne doze . Strategija za XX vijeka, cefalosporini su otkriveni u kasnim četrdesetim
4
optimalnu primjenu β-laktama u liječenju kritično oboljelih godinama XX vijeka, dok su karbapenemi i fluorohinoloni
pacijenata, obuhvata primjenu udarne doze u vidu dugo- otkriveni u kasnim sedamdesetim godinama XX vijeka. Na-
trajne (kontinuirane ili produžene) infuzije. Udarna doza je kon ovih otkrića, slijedi period od prijeko 30 godina bez ot-
neophodna da bi se postigla terapijska serumska koncen- krića i sinteze novih grupa antibiotika. Većina novih antibio-
tracija lijeka kojom se kompenzuje povećan Vd. Teorijski, tika predstavlja modifikaciju postojećih hemijskih struktura,
kontinuirana infuzija bi trebalo da omogući da lijek ima od- u smislu pokušaja da se na taj način spriječe specifični me-
govarajuću terapijsku koncentraciju tokom cijelog intervala hanizmi rezistencije. Američka agencija za hranu i lijekove
doziranja, dok bi produžena infuzija omogućila da tokom (Food and Drug Administration, FDA) je od 2010. godine odo-
40-50% intervala doziranja antibiotik ima terapijsku koncen- brila samo 17 novih antibiotika za sistemsku primjenu i je-
traciju veću od MIC. U idealnim uslovima praćenja odnosa dan biološki agens. Od toga, 14 antibiotika je odobreno za li-
PK/PD pomoću terapijskog monitoringa lijeka (Therapeutic ječenje vanbolničkih bakterijskih infekcija, jedan za infekciju
Drug Monitoring, TDM), dobili bismo potvrdu da li je posti- bakterijom Clostridioides difficile (CDI), jedan da se spriječe
gnuta adekvatna koncentracija antibiotika, a izbjegli bismo ponovljene CDI, a dva antibiotika su za liječenje infekcije iza-
6
toksičnost i/ili neželjene efekte. U svakodnevnom radu, pra- zvane rezistentnim bacilom tuberkuloze . Ni jedan od novih
ćenje TDM za sve antibiotike kod kritično oboljenih pacije- antibiotika nije odobren za liječenje MDR infekcije izazvane
nata nije moguće, jer je to skupa i zahtjevna procedura. karbapenem-rezistentnim Acinetobacter baumannii (CRAB)
ili karbapenem-resistentnim Enterobacteriaceae (CRE). Pro-
Dakle, kod kritično oboljelih pacijenata sa sepsom, tera- blem u liječenju infekcija izazvanih CRAB je rezistencija na
pijski princip „propisana doza je odgovarajuća svim pacijen- veliki broj antibiotika, što u praksi znači da je moguća pri-
tima” je neprihvatljiv. Ono što je takođe pokazano u praksi, mjena samo njih nekoliko sa diskutabilnom efikasnošću, a
je da doza β-laktama ne treba da se koriguje prema funkci- to su kolistin i tigeciklin . Izbor antibiotika za liječenje CRE
7
ji bubrega pacijenta tokom prvog dana, čak i ako pacijent je takođe ograničen i svodi se na polimiksine, tigeciklin, fo-
ima akutnu bubrežnu insuficijenciju, jer kod ovih pacijenata sfomicin i aminoglikozide, koji su glavni antibiotici u terapiji
8
mnogo veći uticaj imaju patofiziološke promjene nego even- ovih infekcija .
tualno povećanje koncentracije antibiotika u plazmi.
Svjetska zdravstvena organizacija (World Health Organi-
zation, WHO) smatra da su Gram-negativni bacili (Gram-Ne-
Rezistencija na antibiotike gative Bacteria, GNB) posebno opasni uzročnici infekcija i
to CRAB, karbapenem-rezistentni Pseudomonas aeruginosa
U literaturi se navodi nekoliko različitih definicija re- (Carbapenem-resistant P. Aeruginosa, CRPA) i Enterobacteria-
zistencije, a to su: multirezistentni mikroorganizmi (Multi ceae (CRE) rezistentne na karbapeneme i treću generaciju
Drug Resistant, MDR), mikroorganizmi sa proširenom rezi- cefalosporina. Penicilin je slučajno otkriven prije sto godi-
stencijom (Extensively Drug-Resistant, XDR) i sveopšte rezi- na na bakterijskoj kulturi zaraženoj gljivicama. Sposobnost
stentni mikroorganizmi (Pan Drug Resistance, PDR). MDR se penicilina da uništi veliki broj različitih bakterija je svrstala
definiše kao stečena rezistencija na barem jedan od lijekova njegovo otkriće u jedno od najznačajnijih u istoriji medicine.
u tri ili više grupa antibiotika, XDR je rezistencija na barem Širok spektar antibakterijskog dejstva i primjena u velikom
jedan od lijekova iz više grupa antimikrobnih lijekova, osim broju infekcija, čak i kada uzročnik nije poznat, je najznačaj-
dvije grupe ili manje (npr. izolati bakterija su osjetljivi samo nija prednost penicilina u terapiji bakterijskih infekcija . Po-
9
na jednu ili dvije kategorije lijekova), a PDR su oni koji nisu tencijal patogenih bakterija da zaobiđu dejstvo antibiotika i
osjetljivi ni na jedan od lijekova iz svih poznatih antimikrob- da steknu i razviju različite mehanizme rezistencije, otežava
nih grupa . Prijetnja od pojave MDR je naša stvarnost. Po- primjenu antibiotika, a to bi trebalo da budu lijekovi koji
5
stoje lokalne epidemiološke razlike po pitanju rezistencije i spašavaju život kritično oboljelih pacijenata. Rezistencija na

16 DOI: 10.5937/Galmed2305014S