Page 66 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

terapije i sistolni pritisak preko 160 mmHg prema ovom Naša iskustva
skoru, već nose tri boda, a u toj kategoriji je značajan broj
pacijenata. Za ambulantni tretman nisu pogodni pacijenti Nakon 16 mjeseci rada urgentne pulmološke ambulante
sa bilo kakvom simptomatologijom koja može biti vezana u Urgentnom centru, Univerzitetskog kliničkog centra Srbi-
za kompleksniju PTE, kao što su: nesvjestice, vrtoglavice, je (UC UKCS), najčešća patologija sa kojom su se suočavali
izražena nelagodnost u grudima, kao ni pacijenti sa jakim pulmolozi, bila je plućna tromboembolija. Plućna trombo-
bolovima. Kontraindikacije su i insuficijencija desnog srca, embolija često je zadesan nalaz, te se pulmolog poziva u
hronična bubrežna insuficijencija i insuficijencija jetre. Oni konsultaciju, a da sam nije tražio dijagnostiku u pravcu iste.
pacijenti koji su na oralnoj antikoagulantnoj terapiji i razviju Nekada je verifikovani tromb u plućnim krvnim sudovima
PTE kada je vrijednost INR (International Normalized Ratio, praktično jedini patološki nalaz nakon opsežne dijagnostike
INR) > 2 moraju biti hospitalizovani . Hospitalno uvođenje kod starijih osoba, pacijenata sa brojnim komorbiditetima
8
antikoagulantne terapije je neophodno i kod trudnica, kao i i terminalnim stanjima, kod traumatizovanih, teško pokret-
kod svih drugih koji su neadekvatno adherentni za terapiju. nih pacijenata sa neplućnim karcinomima, pa se zaključak
ostavlja pulmologu.
Kada se u UC odlučujemo za ambulantno započinjanje
Liječenje PTE liječenja PTE, strogo se pridržavamo preporuka Britanskog

Liječenje PTE se može započeti na više načina. Mogu se torakalnog društva za ambulantno liječenje PTE iz 2018. go-
7
primijeniti kombinacije niskomolekularnog heparina i dabi- dine . Prednost urgentne pulmološke ambulante u UC je, što
gatrana ili LMWH i edoksabana, a u našoj zemlji je još uvijek je ljekarima dostupna sva potrebna dijagnostika: biomarke-
česta kombinacija LMWH i oralnih antagonista vitamina K 8, ri- troponin, NT proBNP, D-dimer, krvna slika, INR, radiogra-
14, 16 . Drugi način je primjena direktnih oralnih antikoagu- fija grudnog koša, MSCT pulmoangiografija, UZ srca, kon-
lanasa, apiksabana ili rivaroksabana, od samog početka 14, sultacije drugih specijalista, te se odluka o ambulantnom
16 . Svi pomenuti modaliteti liječenja imaju nivo dokaza A. započinjanju antikoagulantne terapije lakše donosi. Svako
Primjena novih, direktnih antikoagulanasa (DOAC) smatra ovakvo započinjanje liječenja zahtijeva detaljan razgovor
se zlatnim standardnom u liječenju PTE, prije svega zbog sa pacijentom i familijom u vezi sa prednostima i rizicima
mogućnosti peroralne primjene jedne doze lijeka, bez ne- terapije. Ukoliko se akcidentalno verifikuje subsegmentna
ophodnog laboratorijskog praćenja . Za sada ne postoje tromboembolija jedne grane, u odsustvu duboke venske
17
jasni dokazi koji bi favorizovali određeni DOAC u odnosu na tromboze i jakih faktora rizika, ista se ne mora liječiti. Prema
PESI ili Hestia kriterijume. DOAC nisu indikovani u trudnoći našem iskustvu, najvažniju ulogu u procjeni mogućnosti za
i dojenju, kao i kod antifosfolipidnog sindroma . Prema pre- ambulantno liječenje imaju komorbiditeti, rizik od krvarenja
2
porukama, podjednako adekvatna je i alternativa oralnim i socijalni momenat.
antagonistima vitamina K, inicijalno uz niskomolekularni Po pitanju izbora i doziranja medikamenata za liječenje
heparin, najmanje pet dana istovremeno, dok se ne posti- PTE, u našoj službi najčešće se ambulantno savjetuju apik-
gne INR između 2-3 . Trajanje antikoagulantne terapije koja saban i rivaroksaban, a odluka uglavnom zavisi od starosti
18
je uvedena ambulantno može da bude različito. Svi pacijenti pacijenata, bubrežne funkcije i rizika od krvarenja. Prema
sa PTE moraju da primaju antikoagulantnu terapiju najma- protokolu koga se pridržavamo, početna doza apiksabana
nje tri mjeseca. Međutim, u mnogim situacijama se ne može je 2 x 10 mg/dan prvih 7 dana, nakon 7 dana doza se sma-
na samom početku odrediti dužina njenog trajanja . Paci- njuje na 2 x 5 mg/dan, a ukoliko se liječenje nastavlja i posli-
19
jenti sa velikim, ali reverzibilnim faktorom rizika liječe se tri je 6 mjeseci, doza se dalje smanjuje na 2 x 2,5 mg/dan. Doza
mjeseca, dok se rekurentna PTE, koja nije povezana sa re- rivaroksabana sa kojom se počinje ambulantno liječenje je
verzibilnim faktorom rizika liječi uvijek duže od tri mjeseca, 2 x 15 mg prve tri nedjelje, a potom 20 mg/dan, a ukoliko je
nekada i doživotno .
17
potrebno nastaviti liječenje i nakon 6 mjeseci nastavlja se
Iako postoje jasne preporuke i kriterijumi na osnovu ko- dozom od 10 mg/dan. Pacijenti kod kojih je terapija zapo-
jih se može slobodno započeti ambulantno liječenje, to je četa ambulantno, redovno i pažljivo se prate i niko do sada
i dalje izazov u praktičnom sprovođenju. Kako su pacijenti nije hospitalizovan zbog loše komplijanse ili hemoragijskog
sa PTE veoma različiti i kompleksni, odluku o započinjanju sindroma.
ambulantne terapije mora donijeti iskusni specijalista. Spe-
cijalista koji je terapiju započeo, mora biti stalno dostupan
pacijentu, jer u našoj zemlji ima malo ambulanti za preven-
ciju tromboza i praćenje pacijenta najčešće obavlja izabrani
ljekar u domu zdravlja.

64 DOI: 10.5937/Galmed2308060L