Page 64 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

angiografija kompjuterizovanom tomografijom (Multi-dete- karcinoma i hipotenzija, dok mentalni status, koji kao kate-
ctor computed tomography pulmonary angiography, MDCT- gorija može biti veoma delikatan ukoliko se procjenjuje ge-
PA) je metod izbora za potvrdu plućne tromboembolije. Ona neralno, a ne kao dio kliničke slike PTE, sam nosi čak 60 bo-
omogućava vizualizaciju arterija pluća do subsegmentnog dova (tabela 1). Prema pomenutom simplifikovanom skoru
nivoa. Ventilaciono-perfuziona (V/Q) scintigrafija može da sPESI, pacijenti sa kriterijumima koji nose bar 1 bod (stariji
se primijeni kod ambulantnih pacijenata sa niskom klinič- od 80 godina, muški pol, sistolni pritisak ispod 100 mmHg,
kom vjerovatnoćom za PE i normalnim rentgenom grudnog SF preko 110/min, SpO ispod 90% ili hronična kardiorespi-
2
koša. Primjenjiva je kod trudnica i pacijenata sa bubrežnom ratorna bolest) ne mogu da se liječe ambulantno. Negativna
slabošću. Ultrazvuk srca nije obavezan dio dijagnostičkog prediktivna vrijednost sPESI skora za 30-dnevni mortalitet
postupka kod hemodinamski stabilnih pacijenata sa suspe- je 100%.
ktnom PTE, dok je neophodan kod suspektne visoko rizične
PTE, kada se odsustvo znakova disfunkcije desne komore Prema Hestia kriterijumima (tabela 2), koji se pored PESI
praktično isključuje . CDF (Color Doppler Scan, CDF) vena skora koriste u procjeni za ambulantni tretman, ukoliko su
3
ekstremiteta u 30-50% slučajeva pokazuje duboku vensku odgovori na svih 11 pitanja „NE”, pacijent se može liječiti
trombozu kod pacijenata sa PTE. ambulantno. Ukoliko je bar jedan odgovor „DA”, tretman se
započinje u bolnici . Negativna prediktivna vrijednost He-
9
Kod pacijenata sa visokom ili intermedijarnom kliničkom stia skora za 30-dnevni mortalitet je 99%. Hestia kriterijumi
vjerovatnoćom za PTE, antikoagulantna terapija uobičajeno uključuju trudnice i socijalni status, kao i insuficijenciju jetre
podrazumijeva primjenu niskomolekularnog heparina (Low i bubrega, dok PESI kriterijumi uključuju malignitete, pa se
Molecular Weight Heparin, LMWH), supkutano, ili fondapa- u praksi mogu koristiti oba sistema bodovanja, jer pokriva-
rinuksa, kao i nefrakcionisanog heparina, intravenski. Isti ju različite oblasti. Socijalni status odnosi se na mogućnost
antikoagulantni efekat sa najvišim nivoom dokaza postiže adekvatne adherence za terapiju, mogućnost redovnih kon-
se i primjenom direktnih antikoagulantnih lijekova (Direct trola i podobnost pacijenata za kućno liječenje. Zondag je
oral anticoagulants, DOAC) . DOAC (apiksaban, dabigatran, uporedio Hestia i sPESI kriterijume i predložio da se paci-
3
rivaroksaban) imaju prednost nad oralnim antagonistima jenti koji su klasifikovani kao visokorizični prema sPESI sko-
vitamina K (Vitamin K Antagonists, VKA), ali nisu preporučeni ru, zbog starosti ili osnovne maligne ili kardiopulmonalne
kod pacijenata sa teškom bubrežnom slabošću, u trudnoći bolesti, ukoliko se na njih primijene i budu negativni Hestia
i periodu dojenja, kao ni kod antifosfolipidnog sindroma . kriterijumi, mogu bezbjedno liječiti ambulantno 9, 10 . Ukoliko
3
su PESI skor i Hestia kriterijumi dijametralno suprotni, od-
Iako sama PTE nije primarno plućna, već sistemska i kar- luka se donosi na osnovu dominantnih komorbiditeta. Uko-
diovaskularna bolest, godinama unazad to je jedna od najče- liko bolesnici imaju 0 bodova i prema sPESI i prema Hestia
šćih indikacija za hospitalizaciju na pulmološkim odjeljenji- skoru, moguće je potpuno bezbjedno započeti ambulantnu
ma. U evropskim zemljama prosječna dužina hospitalizacije antikoagulantnu terapiju, sa ili bez procjene funkcije desne
pacijenata primljenih zbog PTE je 7-14 dana . U Sjedinjenim komore (tabele 1 i 2) . Oba skora imaju visoku osjetljivost
4
8
Američkim Državama prosječno trajanje hospitalizacije zbog za adekvatan odabir pacijenata sa PTE niskog rizika za rani
PTE je 7 dana, a procjenjuje se da je 25% ovih pacijenata mo- otpust i/ili kućno liječenje .
11
glo biti liječeno kod kuće . U literaturi, pod ambulantnim li-
5
ječenjem PTE podrazumijevaju se ambulantni tretman, rani Korišćenje PESI skora, prema istraživanju Aujeskog i
otpust i kućno liječenje, mada nedostaje preciznija definicija. saradnika, potvrdilo je da ambulantni tretman nije infe-
Pod kućnim liječenjem podrazumijeva se i otpuštanje nakon rioran u smislu recidiva PTE, smrtnog ishoda, kao i velikih
24 h opservacije u odnosu na inicijalnu prezentaciju pacije- krvarenja 14 dana od početka liječenja . Prema Kabrhelu i
12
nta, a rani otpust podrazumijeva otpust nakon hospitalizaci- saradnicima, odsustvo parametara kao što su sistolni pri-
je od 72 h . Postoje mnoge prednosti vanbolničkog liječenja tisak < 90 mmHg, Sat O < 90%, koronarna bolest, srčana
6
2
pacijenata sa plućnom tromboembolijom. Ipak, odluka za slabost, stanje duboke venske tromboze i aktivni malignitet,
ambulantno uvođenje i potpuno ambulantno liječenje PTE daje prednost ambulantnom liječenju pacijenata sa PTE .
13
u praksi je rijetka, delikatna i prepušta se samo iskusnim Ambulantno se može liječiti velika grupa pacijenata sa PTE
specijalistima. kao posljedicom hronične srčane insuficijencije i atrijalne
fibrilacije, bez de novo tegoba, kao i bolesnici sa malignite-
tom, na hemio, radio ili biološkoj terapiji kod kojih je PTE
Preporuke za ambulantno liječenje PTE slučajno verifikovana, najčešće u sklopu praćenja efekata
terapije. Ambulantno se mogu liječiti i svi pacijenti kod kojih
Prema preporukama Britanskog torakalnog udruže- je moguće pravilno, uz kontrolu vrijednosti anti Xa i krvne
nja (British Thoracic Society, BTS), na osnovu indeksa težine slike, ordinirati niskomolekularni heparin. Pacijenti koji su
plućne tromboembolije, kandidati za ambulantno liječenje kandidati za ambulantni tretman mogu se kratkotrajno op-
PTE su bolesnici sa malim rizikom od 30-dnevne smrtnosti, servirati u hitnim službama 24 h, a potom pustiti na kućno
odnosno, klase PESI I i PESI II i oni sa simplifikovanim sPE- liječenje . Za konačnu odluku uzima se: opšte stanje paci-
6, 8
SI skorom 0 . Pacijenata sa malim rizikom smrtnosti ima jenta, nalaz MSCT pulmoangiografije i UZ srca, laboratorijski
7, 8
oko 20%. Najveći broj bodova nose godine života, prisustvo markeri - troponin i NTpro BNP (čiji porast kod prethodno

62 DOI: 10.5937/Galmed2308060L