Page 11 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Adekvatna udaljenost jednjaka i posljednjeg šava na kruse- Postoperativna njega i praćenje
vima mora biti 10 mm, vodeći računa da se izbjegne trakcija
jednjaka prilikom kalibracije hijatusnog otvora. Kreiranje Nazogastrična sonda se rutinski postavlja i obično ukla-
fundoplikacije postiže se provlačenjem zadnjeg dijela fun- nja iste večeri, a pacijenti su najčešće hospitalizovani u traja-
dusa želuca iza jednjaka s lijeva na desno. Ovaj efekat na- nju od 48 h. Adekvatan tretman postoperativnog bola posti-
ziva se efekat „poliranja cipela“ (Shoeshine maneuver), koji že se primjenom intravenskih analgetika, dok se intravenski
se uvijek izvodi kako bi se procijenila adekvatna geometrija antiemetički lijekovi daju po PONV (Postoperative Nausea
fundoplikacija bez tenzije i da bi se izbjeglo uvrtanje zadnjeg And Vomiting) protokolu (deksametazon, ondansteron i me-
zida fundoplikacije. Omotač ne treba biti duži od 2-2,5 cm toklopramid), da bi se spriječilo povraćanje koje može uticati
i uvijek se postavlja iznad Belsejevog (Belseys) masnog ja- na učinjenu krurorafiju i fundoplikaciju u ranoj postopera-
stučića. Korišćene su dvije vrste fundoplikacije za pacijente tivnoj fazi. Kontrastna radiografija ezofagogastroduodenu-
sa GERB: Nisenova (Nissen) i Brandaliseova (Brandalise). Kod ma rutinski se radi jutro nakon operacije. Pregled se uvijek
Nisenove fundoplikacije ušivanje se postiže upotrebom tri radi u frontalnoj i bočnoj ravni, radi bolje procjene položaja i
pojedinačna 2-0 monofilamentna šava, od kojih prvi uklju- funkcije fundoplikacije, moguće hernijacije ili disrupcije, kao
čuje dio mišića jednjaka. Povremeno se stavlja jedan dodat- i sumnje na znakove curenja. Prvog postoperativnog dana
ni šav između desne i/ili lijeve strane omotača i gornjeg kru- daje se tečna ishrana, a sa kašastom ishranom kreće se na-
sa. U Brandaliseovoj fundoplikaciji kombinovali smo dva 2-0 rednog dana. Pacijenti se otpuštaju kući drugog postopera-
monofilamentna pojedinačna šava između fundusa želuca tivnog dana i na kašastoj su ishrani naredne 2-4 nedjelje. Pa-
i tijela jednjaka sa obje strane fundoplikacije, sa „U“ šavom cijenti se redovno kontrolišu ambulantno nakon 4 nedjelje,
postavljenim između njih. a potom 3. i 6. mjeseca, a nakon toga svake godine.

b. Hirurška tehnika za GHH i „Upside down stomach“
Rezultati
Nakon dobijanja pristupa hijatusu, vrši se repozicija
želuca u abdomen, korišćenjem atraumatskih hvataljki na Ukupno, 550 uzastopnih pacijenata je evaluirano u ovoj
hand over hand način. Disekcija počinje otvaranjem gastro- kliničkoj studiji. Zasebno će biti prikazani rezultati tri pod-
hepatičnog ligamenta i otkrivanjem desnog krusa dijafra- grupe pacijenata - GERB, GHH i intratorakalno pozicionirani
gme. Kilna kesa i gastroezofagealno masno jastuče se pa- želudac.
žljivo reseciraju, prevlačeći prednji vagalni nerv desno od
jednjaka sa masnim jastučićem. Kombinacijom oštre i tupe a. GERB
disekcije učini se potpuna ekscizija kilne kese iz medijasti- U posmatranom periodu zbog GERB operisano je 260
numa. Distalni jednjak se zatim mobiliše što je više moguće, pacijenata (47,2%), među kojima su većina bili muškarci
medijastinalnom disekcijom (Type II mediastinal disection of (79%). Prosječna starost u ovoj grupi bila je 47 godina, u
the esophagus) da bi se utvrdilo da li je prisutna adekvatna rasponu od 23 do 67 godina. Glavne indikacije za operaciju
dužina intraabdominalnog jednjaka. Ponekad, ako je otvor bile su: neadekvatan medikamentozni tretman zbog ana-
hijatusa izuzetno uvećan i postoji otežan pristup desnom tomskih varijeteta, neuspješno liječenje, komplikovan GERB
krusu zbog rizika od povrede donje šuplje vene, koristi se i ekstraezofagealne manifestacije. Preoperativna evaluacija
tzv. „lijevostrani pristup“. U ovom pristupu, disekcija poči- kod ove grupe pacijenata pokazala je prisustvo tipa I aksi-
nje identifikacijom lijevog krusa dijafragme i presijecanjem jalne HH, od kojih je 168 (64,6%) imalo HH veće od 3 cm u
frenoezofagealne membrane koja ga prekriva. Ovom teh- dužini.
nikom donja šuplja vena nije ugrožena, a grane prednjeg
vagusnog nerva i lijeve želudačne arterije su manje izložene Refluksni ezofagitis bio je prisutan kod 210 pacijenata
opasnosti. (80,8%), od čega je LA gr A bio prisutan kod 94 (45%), a LA
gr B i C kod 52 (25%) i 30 (14%) pacijenata. Endoskopski LA
Kruralna rekonstrukcija je sprovedena kao standardna gr D bio je prisutan kod 34 pacijenta (16%) koji su imali ra-
zadnja krurorafija ili, u slučaju upside down stomach, kao bi- zličite stepene peptičke stenoze. Kod 21 od njih potrebno
direkciona metoda. U slučaju većeg lijevog krusa pristupilo je bilo uraditi preoperativnu endoskopsku balon dilataciju.
bi se bidirekcionoj metodi sa plasiranjem odvojenih šavo- Nakon histopatologije, kod 64 pacijenta dokazan je BE, sa
va na lijevi lateralni i zadnji krus po uzoru na način opisan srednjom dužinom C od 2,1 cm i M od 3,7 cm, prema Praškoj
od strane Rice et al . Šavovi se inicijalno postavljaju na li- klasifikaciji. Kod 38 pacijenata sa BE (dugosegmentna inte-
6
jevi krus, kako bi se dobila optimalna dužina, nakon čega stinalna metaplazija i displazija niskog stepena) urađena je
se učini zadnja krurorafija. Nakon postizanja adekvatne preoperativna, intraoperativna i postoperativna endoskop-
geometrije fundoplikacije oko distalnog jednjaka, Tupeova ska radiofrekventna ablacija (Barrx Radiofrequency Ablation).
fundoplikacija se izvodi korišćenjem četiri pojedinačna 2-0
monofilamentna šava sa obje strane fundoplikacije, sa dva Najčešći funkcionalni poremećaj u grupi pacijenata
najproksimalnija šava sa obje strane koja zahvataju kruseve. sa GERB bio je defektni donji ezofagealni sfinkter (Lower
Esophageal Sphincter, LES), koji je definisan kao srednji pri-
tisak u mirovanju < 6 mm, a ukupna dužina LES < 2 cm. Ovi

ORIGINALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2023; 2(7):7-12. 9