Page 80 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

CVC kod djece ovog uzrasta su rijetki. Stoga, jako je važno da Zbog toga neki autori preporučuju neutralnu poziciju sa
metode koje koristimo budu što bezbjednije i jednostavnije. blagom hiperekstenzijom za punktiranje bez pomoći ultra-
Iz toga proizilaze sljedeća pitanja: Koje veličine kateter treba zvuka. Iako je moguće povećati dijametar IJV kod odraslih
da bude? Gdje i koliko duboko treba postaviti CVC (tabela 1)? spuštanjem glave na dole, ovo nije od koristi kod novoro-
Tabela 1. Preporuke za dužinu i dijametar CVC kod novorođenčadi, đenčadi i odojčadi jer sa anatomske tačke gledišta, jetra (a
odojčadi i male djece ne venski sistem), predstavlja rezervoar krvi u tijelu. Iz tog
razloga, punjenje IJV možemo obezbijediti na dva načina:
TJELESNA TEŽINA (kg) DIJAMETAR (FRENCH) DUŽINA KATETERA (cm)
Valsalvinim manevrom (nije preporučen, jer je težak za izvo-
2-3 3 F 10
đenje u gore pomenutoj starosnoj grupi) ili pritiskom na
3-5 4 F 13 jetru . Ovi manevri nisu od koristi pacijentima koji imaju
7
5-20 5,5 F 15 hirurški izmijenjenu anatomiju krvnih sudova glave i vrata,
> 20 7 F 20 kao na primjer pacijenti sa Glenovom anastomozom (veza
između gornje šuplje vene i plućne arterije) .
8
Pristup putem unutrašnje jugularne vene U većini slučajeva ultrazvuk bi trebalo da bude dostu-

Pristup kroz unutrašnju jugularnu venu (V. jugularis in- pan za svako punktiranje kod novorođenčadi, odojčadi i
terna, Internal Jugular Vein, IJV) je pristup izbora iz nekoliko male djece, a „slijepu metodu“ je opravdano koristiti samo
razloga. Za razliku od potključne vene (V. subclavia), dija- u slučajevima hitnosti. Veliki broj publikacija ukazuje na to
metar IJV varira u zavisnosti od napunjenosti ovog krvnog da se kanulacija centralnih vena vođena ultrazvukom može
suda. Međutim, u eri ultrazvukom asistirane kanulacije, ovaj smatrati zlatnim standardom . Međutim, široka upotreba
9
krvni sud može biti lako dostupan i bezbjedan za pristup. ultrazvuka ne znači da anatomske veze krvnih sudova treba
Kod novorođenčadi i odojčadi koja dišu spontano, pri nor- zanemariti. Kombinacija kliničkog iskustva o anatomskim
malnom pritisku lijeve pretkomore (Left Atrium, LA), tokom odrednicama i ultrazvučnih metoda dovodi do značajnog
inspirijuma, IJV kolabira kod oko 50% pacijenata. Ukoliko je smanjenja komplikacija. Upotreba ultrazvuka je takođe
dilatirana ili bez respiratornih varijacija kod ovih pacijenata, omogućila da se objasni staro, klinički često, zapažanje da
to ukazuje na povećan pritisak u LV (> 10 mmHg) . zid krvnih sudova često ostaje prilijepljen za vrh igle u tre-
1
nutku kada igla prodre i pritisne se na zadnji zid vene po-
Ukoliko ultrazvuk nije dostupan, za orijentaciju se mora- moću penetrirajuće igle. Ovo takođe objašnjava zašto često
ju koristiti anatomske odrednice. Bez obzira na tehniku koju možemo da aspiriramo krv samo kada se igla povuče una-
koristimo, pacijent mora biti pravilno pozicioniran, kako bi zad jer se vena ponovo otvori (slika 1).
se olakšao čitav proces. Preporučuje se okretač ramena, pri-
lagođen veličini tijela. Takođe, mora se voditi računa o sta- Pozicioniranje pacijenta je ključ uspjeha u kanulaciji krv-
bilizaciji glave pacijenta (npr. koristeći gel jastuk) i voditi ra- nih sudova regije glave i vrata. Upotreba ultrazvuka je su-
čuna da glava ne bude previše istegnuta. Često se postavlja periornija u odnosu na „slijepu metodu’’ i omogućava ade-
pitanje da li pacijentova glava treba da bude pozicionirana kvatniju orijentaciju vaskularnih struktura pomenute regije.
pravo ili okrenuta na lijevo, kada se punktira desna RIJV (Ri-
ght Internal Jugular Vein). Anatomski, IJV se sa desne strane Slika 1. Subtotalna okluzija vene kada je igla za punkciju napredo-
nalazi paralelno sa zajedničkom karotidnom arterijom (Ar- vala i aspiracija krvi kao znak intraluminalnog položaja igle samo
teria Carotis Communis, ACC) u preko 80% slučajeva . Kako kada je igla povučena
2
IJV i ACC protiču kroz isti neurovaskularni sloj, IJV je u najve-
ćem broju slučajeva lokalizovana neposredno lateralno od
mjesta palpacije pulsa ACC, što predstavlja mjesto punktira-
nja. Međutim, prema studiji Bentera i saradnika , IJV može
3
biti pozicionirana direktno iznad ili medijalno od ACC u 4%
slučajeva. Ukoliko se oslanjamo samo na „slijepu metodu“,
postoji veliki rizik od slučajnog punktiranja arterije. Ovo je
nedavno potvrđeno u studiji Juana i saradnika . Oni su pro-
4
našli vezu između dijametra krvnog suda i godina, visine
i težine. Takođe, udaljenost između IJV i ACC se povećava
kada je ultrazvučna sonda pomjerena od krikoida kaudal-
no ili medijalno prema srcu. Oni koji zagovaraju manevar
rotacije glave u lijevo, naglašavaju bolju ekspoziciju regije
vrata. Međutim, u tom slučaju se više ne možemo oslanjati
na karotidni puls kao na fiksnu tačku, zato što pomenuta Kod odojčadi čak i najblaži pritisak ultrazvučnom son-
rotacija ponekad može dovesti do ekstremnog preklapanja dom može dovesti do potpunog kolabiranja vene. Stoga je
IJV i ACC . Kada se radi o punktiranju desne potključne vene, neophodno biti jako pažljiv i koristiti neznatan pritisak za
5
može se pokazati da je dijametar vene veći, kada je glava u punktiranje.
neutralnoj poziciji .
6

78 DOI: 10.5937/Galmed2306076S