Page 64 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Antagonisti vitamina K i dalje imaju ulogu u liječenju i Poređenje VKA i DOAC
prevenciji plućne tromboembolije, posebno kod pacijenata
sa teškom bubrežnom insuficijencijom, antifosfolipidnim Efikasnost i bezbjednost direktnih oralnih antikoagu-
sindromom i kod pacijenata sa finansijskim ograničenjima lanasa je potvrđena mnogobrojnim randomizovanim kli-
koji nisu u mogućnosti da priušte direktne antikoagulanse ničkim studijama, meta-analizama i studijama iz stvarnog
(DOAC) . Za praćenje efekata antagonista vitamina K pre- svijeta (real life studies). DOAC nisu pokazali inferiornost u
3, 4
poručuje se redovna kontrola protrombinskog vremena, odnosu na VKA u pogledu prevencije rekurentne ili fatalne
tj. međunarodnog normalizovanog odnosa (International venske tromboze. Profil krvarenja kod primjene DOAC je i
Normalized Ratio, INR), što zahtijeva i česte venepunkcije 5, dalje donekle kontroverzan, ali većina studija govori u prilog
6 . To je jedan od razloga zbog kojih se ljekari ne odlučuju tome da su velika krvarenja, intrakranijalna i klinički rele-
za uvođenje ovog lijeka. Takođe, VKA se ne mogu koristiti vantna krvarenja ređa kod bolesnika koji su dobijali direktne
u inicijalnoj fazi liječenja zbog sporog početka dejstva, te je oralne antikoagulanse u odnosu na one koji su liječeni anta-
neophodno „preklapanje” sa parenteralnom antikoagulat- gonistima vitamina K. Češća su gastrointestinalna krvarenja
nom terapijom, najčešće niskomolekularnim heparinom, ili kod bolesnika koji su dobijali dabigatran u odnosu na one
nefrakcionisanim heparinom ili fondaparinuksom do posti- koji su dobijali varfarin 9-23 .
zanja terapijskog opsega INR između 2 i 3. Hrana koja ima Međusobnim poređenjem direktnih oralnih antikogula-
visok sadržaj vitamina K, kao što su ulja, masti, jetra, orasi nasa primijećeno je da je apiksaban povezan sa najmanjom
i zeleno povrće, može smanjiti efikasnost varfarina. Istovre- stopom krvarenja u odnosu na primjenu drugih direktnih
mena primjena lijekova koji su induktori i inhibitori CIP2C9, antikogulanasa 24, 25 (real life studies). Rizik od krvarenja je
2C19, 1A2 i 3A4 zahtijevaju prilagođavanje doze i/ili češće veći kod starijih, kod bolesnika sa komorbiditetima (možda-
kontrolisanje INR. Iz ovih razloga, od izuzetnog značaja je i ni udar, tranzitorni ishemijski atak, prethodna velika krva-
edukacija pacijenta o unosu određenih namirnica . renja), kod istovremene primjene antiagregacione terapije,
5-7
Tabela 1. Farmakološke karakteristike oralnih antikoagulanasa
LIJEK / KARAKTERISTIKA VKA Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban Edoksaban
Mjesto djelovanja VKORC1 Trombin Faktor Xa Faktor Xa Faktor Xa
Prolijek (neaktivna forma lijeka) NE DA NE NE NE
Bioraspoloživost (%) 100 7 80 60 62
Doziranje Jednom dnevno Dvaput dnevno Jednom dnevno (dvaput dnevno) Dvaput dnevno Jednom dnevno

Vrijeme do nastanka efekta lijeka 4-5 d 1-3 h 2-4 h 1-2 h 2 h
Poluživot (h) 40 14-17 7-11 8-14 5-11

Klirens putem bubrega (%) Nema 80 33 27 50
Interakcije Višestruke P-gp 3A4/P-gp 3A4/P-gp P-gp
Legenda: 3A4 - citohrom P450 3A4 izoenzim; P-gp - P-glycoprotein; VKORC1- C1 subjedinica enzima vitamin K epoksid reduktaze
Novi oralni antikoagulantni lijekovi (New Oral Anticoagu- NSAIL i kortikosteroida 26, 27 . Meta-analize su potvrdile da
lants, NOAC) (adekvatniji naziv: direktni oralni antikoagu- je i stopa smrtnih slučajeva usljed velikih krvarenja, kardio-
lansi, DOAC) su donekle prevazišli nedostatke antagonista vaskularnih i svih ukupnih uzroka manja kod onih koji su
vitamina K. Značajno se razlikuju od antagonista vitamina dobijali DOAC u poređenju sa bolesnicima na terapiji varfa-
K po mehanizmu dejstva, poluvremenu eliminacije, inte- rinom .
28
rakciji sa drugim lijekovima i hranom, potrebi za praćenjem
koncentracije lijeka u krvi, kao i mogućnostima praćenja
koncentracije lijeka u krvi i dostupnosti antidota u slučaju Režimi liječenja
neželjenih dejstava, odnosno, krvarenja . Do sada su odo- antikoagulantnim lijekovima
6-8
brena četiri lijeka koji spadaju u grupu direktnih antikoagu-
lanasa: dabigatran (koji je direktni inhibitor trombina), riva- Inicijalna faza liječenja je faza liječenja nakon postavlja-
roksaban, apiksaban i edoksaban (koji su direktni inhibitori nja dijagnoze. U tom periodu se najčešće primjenjuje pa-
faktora Xa). Edoksaban nije odobren u Srbiji, ali je odobren renteralna antikoagulantna terapija ili visoke doze oralnih
u SAD, Japanu i zemljama Evropske unije. U tabeli 1 su prika- antikoagulanasa. Dužina trajanja je od 5 do 21 dana u zavi-
zane farmakološke karakteristike oralnih antikoagulanasa. snosti od izabranog režima liječenja. Direktni oralni antiko-
Prema preporukama Evropskog kardiološkog i Evropskog agulansi se mogu koristiti u inicijalnoj fazi i to rivaroksaban
respiratornog društva (ECS/ERS), kao i prema preporukama i apiksaban. Primjeni dabigatrana i edoksabana mora da
Američkog torakalnog društva, DOAC predstavljaju lijek pr- prethodi parenteralna antikoagulantna terapija u trajanju
vog izbora prilikom uvođenja oralne antikoagulantne tera- od najmanje 5 dana. Druga faza liječenja se nastavlja na
pije u liječenju plućne tromboembolije ukoliko nisu kontra- inicijalnu fazu. Sastoji se od primjene antikoagulanasa koji
indikovani. se koriste u standardnim terapijskim dozama. Ova faza se

62 DOI: 10.5937/Galmed2305062O