Page 96 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Godinama se vodila polemika o čak korisnom efektu poređenje sa blokatorima RAAS u značajnim studijama. Oni
isključivanja RAAS blokatora iz terapije kod bolesnika sa su se pokazali kao efektivni antihipertenzivi, ne samo u svim
odmaklim stadijumima CKD koji imaju GFR < 30 mL/min. stadijumima hronične bubrežne slabosti nego i u terminal-
Tako je studija Ahmeda i saradnika iz 2010. godine poka- noj bubrežnoj slabosti. Najčešće se koriste u kombinaciji sa
18
zala da je isključivanje ovih lijekova kod 52 bolesnika sa CRF ACEi ili sa ARB, a u slučajevima kontraindikacija za davanje
stadijum 4 dovela do povećanja GFR za 10 mL/min/1,73 m , lijekova koji blokiraju RAAS, DHP-CCB su prva linija terapije.
2
odlaganja terminalnog stadijuma ESKD, kao i povećanja krv- Kako se izlučuju putem jetre, dozu DHP-CCB ne treba sma-
nog pritiska, dok druge studije nisu imale tako ubjedljive njivati sa progresijom CKD. Najčešći sporedni efekti, kao što
dokaze. U iščekivanju rezultata multicentrične prospektiv- su tahikardija i otoci nogu, rješavaju se kao i kod bolesnika u
ne randomizovane studije o isključivanju ili ne ACEi i ARB opštoj populaciji bez hroničnog oštećenja bubrega .
26
u odmaklim stadijumima CKD, kao i jasnih stavova o ovom
problemu, mnogi nefrolozi su olako isključivali ACEi i ARB u
stadijumima 4 i 5 CRF, pogotovo kod hiperkalemije, progre- Beta 2 blokatori
sije CKD, hospitalizacije zbog akutne bubrežne slabosti i pri-
sustva brojnih komorbidnih stanja. Rijetko kom bolesniku je Obzirom na veliku prevalencu CV oboljenja kod bolesni-
poslije stabilizacije vraćana ova terapija . ka sa CKD, upotreba beta blokatora je veoma česta. Među-
19
tim, zbog nedostataka randomizovanih prospektivnih stu-
Krajem 2022. godineu NEJM (New England Journal of dija koje bi definitivno pronašle mjesto beta blokatorima
Medicine) objavljena je dugo očekivana randomizovana u liječenju hipertenzije kod CKD bolesnika, oni se za sada
prospektivna trogodišnja studija Bandari (Bhandari) i sarad- ne preporučuju kao prva linija terapije, osim kod bolesnika
nika , urađena na uzorku 411 bolesnika sa eGFR < 30 mL/ na dijalizi. Bradikardija kao sporedni efekat primjene beta
20
min/1,73 m , koja je imala za cilj da utvrdi da li isključivanje blokatora češće se javlja kod bolesnika sa oštećenom funk-
2
RAAS blokatora dovodi do usporavanja pada GFR, odnosno cijom bubrega, te je važno voditi računa o dozi lijeka. Kako
usporavanja progresije CKD. Ona je pokazala da isključiva- se hidrofilni beta blokatori (atenolol, bisoprolol, acebutolol
nje ovih lijekova nema uticaj na progresiju CKD. Ova studija i dr.) izlučuju putem bubrega, njihovu dozu treba prilagoditi
nije imala za cilj praćenje CV događaja i smrtni ishod. Sa dru- prema GFR. Sa druge strane, metoprolol, propranolol i labe-
ge strane, velika Švedska nacionalna opservaciona studija 21 tolol se metabolišu u jetri i primjenjuju u istim dozama kao i
26
koja je objavljena godinu dana ranije, pokazala je da su bo- kod bolesnika sa normalnom funkcijom bubrega .
lesnici sa odmaklom CKD kod kojih su isključeni blokatori
RAAS, imali veći apsolutni rizik od smrti, kao i veći rizik od
velikih CV događaja, ali i niži apsolutni rizik za započinjanje Diuretici
dijalize.
Zbog učestale pojave hipervolemije kod CKD bolesnika
Skorašnje post hoc analize velikih randomizovanih stu- sa hipertenzijom, diuretici su neophodni sastavni dio tera-
dija u populaciji bolesnika sa dijabetesom pokazale su du- pijske šeme. Međutim, u literaturi postoji mali broj studija
gotrajni povoljan efekat RAAS blokade na smanjenje kardi- koji analiziraju njihov efekat na ishod bolesti. Ranije je bilo
orenalnog rizika, bez obzira na akutno pogoršanje funkcije opšte prihvaćeno mišljenje da su tiazidni diuretici neefikasni
bubrega 22-25 . Isto tako, u nekim studijama je pokazano da se u odmaklim stadijumima CKD i da ih treba zamijeniti diure-
pogoršanje funkcije bubrega i smanjenje GFR javlja češće i ticima Henleove petlje, ali novije studije ne podržavaju taj
izraženije kod bolesnika sa srčanom slabošću, te se može stav. I diuretici Henleove petlje i tiazidni diuretici djeluju na
sugerisati da je ono uslovljeno pogoršanjem srčane funkcije luminalnoj strani epitelnih ćelija tubula, pa se sa smanje-
prije nego samim intrarenalnim dejstvom ovih lijekova . njem mase nefrona smanjuje i njihovo dejstvo, što zahtijeva
6
povećanje doze i jednih i drugih. Diuretici petlje se daju i kod
Na osnovu dosadašnjih studija u KDIGO 2021 preporu- bolesnika koji započnu ekstrarenalnu depuraciju sa hemo ili
čuje se uvođenje RAAS blokatora kao prve linije u terapiji peritoneumskom dijalizom radi očuvanja rezidulane diureze
proteinuričnih CKD bolesnika, sa i bez dijabetes melitusa i i bolje kontrole hipervolemije .
26
kod CKD stadijuma 4, uz napomenu da ove lijekove treba
nastaviti u terapiji i dalje, osim ako ne postoji izražena hiper- Antagoniste mineralokortikoidnih receptora koji su ne-
kalemija (kalijum > 6 mmol/L), akutno bubrežno oštećenje ili ophodan stub u savremenim protokolima za liječenje srčane
smanjenje procijenjenog GFR > 30% . slabosti, treba obazrivo dozirati kod bolesnika sa CKD zbog
6
hiperkalemije, te su neophodne česte kontrole elektrolitnog
statusa. Ispitivanje efekata novih i potentnijih antagonista
Blokatori kalcijumskih kanala mineralokortikoidnih receptora (finerenona) na bubrežni i
CV ishod kod bolesnika sa CKD i dijabetesom, u randomi-
Iako nedostaju velike studije koje posebno analizira- zovanim studijama, pokazalo je protektivni efekat ovog li-
ju antihipertenzivni efekat dihidropiridin blokatora kalci- jeka uz hiperkalemiju i slabiji efekat na snižavanje sistolnog
jumskih kanala (Dihydropyridine Calcium Channel Blocker, krvnog pritiska (Finerenone in Reducing Kidney Failure and
DHP-CCB) kod bolesnika sa CKD, ovi lijekovi su korišćeni za Disease Progression in Diabetic Kidney Disease, FIDELIO-DKD

94 DOI: 10.5937/Galmed2306090S