Page 92 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Tabela 3. Protokol za djecu sa DM na insulinu - za male operacije Tabela 5. Protokol za djecu sa DM
(popodne) - prijem u bolnicu (ako je bolest loše regulisana i nekoliko
dana prije operacije)
dan prije - uobičajeno uzimanje insulina veče prije operacije - TM, TP, biohemijske analize, urin i krv na ketonska tijela,
operacije dan prije operacije KKS, glikemija, HbA1c
- dozvoliti doručak do 7:30 h uz jutarnju dozu insulina: - uveče glikemija prije obroka i prije spavanja
a) intenzivirani režim: - insulin po uobičajenoj šemi uveče
- dati punu dozu brzodjelujućeg insulinskog analoga (insulin aspart, - ako su na insulinskoj pumpi, koristiti uobičajeni režim
humalog lispro, insulin glulisin) ili 50% doze kratkodjelujućeg insulina
- ujutru doručak u 7:00 h i započeti preoperativno gladovanje
(actrapid) ili 30% doze NPH u zavisnosti od kalorijske vrijednosti doruč- - djeca na multiplom insulinskom režimu: dati brzodjelujući insulin u punoj
ka kao i korekcione doze insulina na osnovu glikemije prije obroka dozi u zavisnosti od kalorijske vrijednosti doručka kao i korekcione doze
- ako dijete prima insulin glargin ili detemir ujutru, dati punu dozu insulina na osnovu glikemije prije obroka
b) 2/3 dnevni režim:
na dan operacije - dati 1/2 jutarnje doze mješavine insulina - ako dijete prima insulin glargin ili levemir ujutru, dati punu dozu*
- ako je dijete na 2/3 režimu dati 50% jutarnje doze
(norvomix 30) kao brzodjelujući insulin
c) insulinske pumpe: na dan operacije premiks insulina
- koristiti bazalnu vrijednost insulina uz kontrolu glikemije na na 60 - intravenska hidracija i insulinska infuzija od 12 h
minuta (korekcija brzine pumpe na osnovu glikemije - u slučaju hipo- - mjeriti glikemiju prije sale i na 30 min intraoperativno
- prvi na popodnevnom programu
glikemije smanjiti bazalni insulin za 20% ili isključiti na 30 minuta). U - ako su sa insulinskom pumpom ona je na bazalnom režimu do operacije -
slučaju hipoglikemije dati bolus
10% glukoze 2 mL/kg intravenski. preći na intravensku hidraciju i intravenski insulin
- poslije doručka sprovodi se gladovanje po protokolu - provjera glikemije i ketonskih tijela na 60 minuta
- mjeriti glikemiju na 60 minuta od započinjanja poslije operacije - intravenska hidracija i intravenski insulin do započinjanja
per os unosa
gladovanja do operacije
- postaviti intravensku liniju - prevesti dijete na supkutani insulin po protokolu
- dijete prvo na popodnevnom operativnom programu *Napomena: Ovo je preporuka ACDC iz 2021. godine, a ISPAD preporuke NE podržavaju
- obično nije neophodno uspostavljanje hidracije u ovoj fazi (preporuču- ovaj stav.
je se 2 h prije operacije) Tabela 6. Protokol za hitne hirurške intervencije kod djece sa DM
Perioperativno hipoglikemije otpočeti intravensku hidraciju po protokolu - izmjeriti TM, TP, kapilarnu i serumsku glikemiju, venske gasne analize,
- ako je glikemija < 4 mmol/L dati bolus 10% glukoze
2 mL/kg i ponoviti glikemiju za 15 minuta
- ako se operacija odlaže za > 2 h ili dijete ima ponavljane
ketone u krvi i urinu, ureu i kreatinin, elektrolite
- ako je glikemija > 12 mmol/L otpočeti insulinsku infuziju i intravensku
hidraciju po protokolu dan prije operacije - isprazniti želudac NG sondom, obustaviti peroralni
unos hrane i tečnosti
- dijete na insulinskoj pumpi ima bazalni režim intraoperativno dok su - obavijestiti endokrinologe
izmjerene glikemije 5-11,1 mmol/L. U slučaju da je glikemija < 4 mmol/L
zaustaviti pumpu na 30 min i dati bolus 10% glukoze. Ako je pumpa
- liječenje po protokolu za ketoacidozu
zaustavljena na 60 minuta otpočeti intravensku hidraciju i intravenski - operacija je moguća nakon hidracije, postizanja hemodinamske stabilnosti,
insulin po protokolu znaci ketoacidoze normalizacije gasnih analiza, kada su vrijednosti natrijuma i kalijuma ured-
- kada bude dozvoljen obrok dati brzodjelujući insulin ili premiks ne, glikemija 5-11,1 mmol/L (osim u situaciji životno ugrožavajućih stanja)
insulina u dozi koja sleduje za taj obrok
poslije procedure - ako je na intravenskoj hidraciji i intravenskom insulinu, postupiti po nema ketoacidoeze - ako je na insulinskoj pumpi preći na intravensku hidraciju i intravenski
- pratiti protokol za velike operacije, započeti intravensku
protokolu za prelazak na uobičajeni supkutani insulinski režim
hidraciju i intravenski insulin
- insulinska pumpa: restartovati pumpu na bazalne vrijednosti
kada se dijete oporavi od anestezije
insulin po protokolu
- otpušta se kući kada dijete započne per os unos tečnosti i hrane,
- uvijek je potrebno dati bazalni insulinski analog (glargin ili levemir)
bez obzira na vrijednosti glikemije supkutano u vrijeme kada ga dijete dobija iako je na intravenskoj hidraciji i
intravenskom insulinu*
- mjeriti kapilarnu glikemiju na 60 min, kao i serumske ketone
Tabela 4. Protokol za djecu sa DM na insulinu - za velike operacije - nastaviti sa intravenskom hidracijom i intravenskim insulinom do uspo-
stavljanja per os unosa
(prije podne) poslije operacije - prevesti dijete na sc insulinski analog (glargine ili levemir) u uobičajeno
- prijem u bolnicu (ako je bolest loše regulisana vrijeme po protokolu
i nekoliko dana prije operacije) *Napomena: Ovo je preporuka ACDC iz 2021. godine. ISPAD preporuke NE podržavaju
- TM,TP, biohemijske analize, ketoni u urinu i krvi, ovaj stav (jer je visok rizik od hipoglikemije).
dan prije operacije - uveče glikemija prije obroka i prije spavanja održavanje normoglikemije tokom intraoperativnog perio-
KKS, glikemija, HbA1c
- insulin po uobičajenoj šemi uveče (neke ustanove
smanjuju insulin glargin za 50%) da u slučaju velikih operacija i kod pacijenata koji su na tera-
- ako su na insulinskoj pumpi, koristiti uobičajeni režim piji NPH insulinom primjenjuje se infuzija mješavine 250 mL
- preoperativno gladovanje (6 h, 4 h , 2 h ,1 h)
5% glukoze i 250 mL 0,9% NaCl. Ako operacija traje manje
- preskočiti jutarnju dozu insulina
- ako dobija insulin glargin ili detemir dati punu dozu ujutru* od dva sata i nije opsežna, a dijete je na multiplom dnevnom
- započeti intravensku hidraciju i insulisku infuziju po protokolu 2 h prije
na dan operacije - mjeriti glikemiju prije operacije i na 60 min intraoperativno režimu insulinom (intenzivirani režim) ili insulinskoj pumpi,
operacije (ciljna vrijednost glikemije: 5-10 mmol/L)
intraoperativno se može koristiti NaCl 0,9% inicijalno bez
- ako je dijete sa insulinskom pumpom ona se isključuje neposredno pred
operaciju i uvodi se intravenska hidracija i intravenska insulinska infuzija šećera. Glukoza se uvijek može dodati, kao i insulin (sup-
po protokolu kutano), ako glikemija odstupa od ciljne vrijednosti. Insulin
se primjenjuje u kontinuiranoj infuziji kod velikih i hitnih hi-
- kapilarna glikemija i ketonska tijela na 60 min
poslije operacije - uvijek treba dati bazalne analoge insulina (glargin ili levemir) supkutano u rurških intervencija i komplikovanog postoperativnog toka
- intravenska hidracija i intravenska insulinska infuzija
do započinjanja obroka
i kada je iz bilo kog razloga onemogućen peroralni unos
vrijeme kada bi ga dijete dobilo iako je još uvijek na intravenskoj hidraciji i
intravenskom insulinu
nostima glikemije, korišćenjem protokola, među kojima je
Legenda: TM - tjelesna masa; TP - tjelesna površina; KKS - kontrolna krvna slika. hrane. Brzinu infuzije insulina potrebno je prilagoditi vrijed-
*Napomena: Ovo je preporuka ACDC iz 2021. godine. ISPAD preporuke NE podržavaju jedan od najnovijih protokol Međunarodnog udruženja za
ovaj stav.
pedijatrijski i adolescentni dijabetes, ISPAD iz 2022. godine
U slučaju intraoperativnih gubitaka tečnosti praćenih hipo- koji ima dosta sličnosti sa protokolom britanskog Udruže-
tenzijom preporučuje se korišćenje NaCl 0,9%, kao i tran- nja kliničara koji se bave pedijatrijskim dijabetesom, ACDC
sfuzije krvi i krvnih produkata po indikacijama. Kako je cilj iz 2021. godine (tabela 7).
90 DOI: 10.5937/Galmed2411078S