Page 91 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

hirurške intervencije traju do dva sata (obično 30 minuta), Preporuke za perioperativne
sprovode se u kratkotrajnoj opštoj anesteziji ili dubokoj se- terapijske režime kod djece sa DM
daciji, nemaju velikog uticaja na regulaciju šećera i nakon
njih dijete brzo može da konzumira naredni obrok. ,,Velike“ Režim perioperativnog liječenja djece sa dijabetesom
hirurške procedure izazivaju veliki metabolički stres i pro- zavisi od više faktora: preoperativne terapije (insulin vs OH),
bleme za glikoregulacijom, traju duže od 30 minuta i one- složenosti hirurške intervencije i od dužine kako preopera-
17
mogućavaju peroralni unos za izvjesno vrijeme . tivnog, tako i planiranog postoperativnog gladovanja . Ve-
13
oma je korisno što su definisani protokoli za sve pomenute
Perioperativno se mogu dogoditi dva ekstremna pore- situacije, kao i za hitne hirurške intervencije. Njihovo spro-
mećaja koji mogu komplikovati liječenje - hiperglikemija i vođenje u praksi olakšavaju recepture za pravljenje intra-
hipoglikemija. Nastaju zbog loše kontrolisane bolesti, ne- venskih infuzija insulina i rastvora za intravensko hidriranje
adekvatnog doziranja kontinuiranog insulina i grešaka pri djece.
prevođenju djeteta sa insulinskih infuzija na uobičajene
režime liječenja. Hiperglikemija je udružena sa poliurijom, a) Protokoli za djecu koja su na insulinskoj terapiji
dehidratacijom, metaboličkim poremećajima i razvojem Za djecu koja su preoperativno bila na insulinu, kreira-
ketoacidoze. Hipoglikemija dovodi do produženog buđenja ni su protokoli za perioperativni terapijski režim za male i
djeteta iz anestezije i nosi rizik od oštećenja mozga. Zato su velike hirurške intervencije u zavisnosti da li se izvode prije
ciljevi perioperativnog liječenja djece sa DM :
14
ili popodne (tabela 2, 3, 4 i 5) kao i za hitne hirurške inter-
a) održavati intraoperativnu glikemiju između 5-10 vencije (tabela 6). Ne smije se zaboraviti da akutni abdomen
mmol/L - ISPAD protokol (International Society for Pediatric može da bude prezentacija dijabetičke ketoacidoze i obrnu-
and Adolescent Diabetes), ili 5-11,1 mmol/L - ACDC protokol to, hirurški stres može kod djeteta sa DM prouzrokovati na-
18
(Assosiation of Children's Diabetes Clinicians); stanak ketoacidoze .
b) održavati postoperativnu glikemiju između 7,8-10 Veoma je važno sprovoditi intravensko hidriranje paci-
mmol/L (ISPAD); jenata u cilju zadovoljenja fizioloških potreba i održavanja
normoglikemije. Dnevne fiziološke potrebe za dijete tjele-
c) izbjegavati: hipoglikemiju, hiperglikemiju, glikemijske sne mase od 3-10 kg su 100 mL/kg, od 10-20 kg 1 L + 50
varijacije, elektrolitni disbalans, lipolizu, proteolizu, ketoge- mL za svaki kg preko 10 kg i za dijete teže od 20 kg 1,5 L +
nezu i ketoacidozu. 20 mL za svaki kg preko 20 kg (Holliday Segarova formula).

Monitoring glikemije je od ključnog značaja u postiza- Tabela 2. Protokol za djecu sa DM na insulinu - za male operacije
nju navedenih ciljeva. Sprovodi se uzimanjem uzoraka krvi (prije podne)
iz prsta (uobičajeno 6-10 puta dnevno), iz vene ili arterije. dan prije - uobičajeno uzimanje insulina
U današnje vrijeme postoji mogućnost intermintentnog ili operacije - preoperativno gladovanje (bez: čvrste hrane 6 h, mliječne formu-
le 4 h, majčinog mlijeka 2 h, vode i bistre tečnosti 1 h)
kontinuiranog monitoringa glikemije putem senzora iz sup- na dan operacije - mogu biti primljeni u bolnicu i na dan operacije
kutanog tkiva, mada postoje kontroverze o perioperativnoj
- dijete prvo na operativnom programu
upotrebi ovakvog monitoringa glikemije. Osim glikemije, od - 60 min prije operacije provjera kapilarne glikemije
značaja je i monitoring elektrolita i ketona u krvi i urinu . prije operacije - postaviti intravensku liniju
15
- obično nije neophodna insulinska infuzija
Preoperativna procjena kontrole bolesti u dječjem uzra- - ako je glikemija 5-11,1 mmol/L, preskočiti jutarnji brzodjelujući
stu vrši se na osnovu vrijednosti glikoziliranog hemoglobi- insulin (insulin aspart, lispro, glulisin, actrapid) - dati ga tek kad
bude dozvoljen doručak
na, koji za djecu svih uzrasta treba da je manji od 9% (< 75 intenzivirani - ako prima dugodjelujući insulinski analog
(glargin, detemir, deglutec) dati ga ujutru
mmol/mol) za prethodni vremenski period (6-8 nedjelja). režim insulinske (ako je dijete hipoglikemično smanjiti dozu za 20-30%)
terapije
- smanjiti jutarnji NPH za 30-50%.
Potrebno je konsultovati pedijatrijskog endokrinologa u slu- - obavezno uključiti intravensku hidraciju po protokolu
čajevima loše kontrolisanog DM i odložiti elektivne operaci- (obavezno djeci koja primaju NPH dodati 5% glukozu)
je do postizanja dobre metaboličke kontrole. Prije operacije 2/3 dnevni
potrebno je provjeriti vrijednosti glikemije, ureje, kreatinina, režim insulinske - odložiti davanje jutarnje doze insulina dok ne bude dozvoljen
doručak
elektrolita i nalaz urina. Kod djece sa DM period planiranog terapije
preoperativnog gladovanja neophodno je skratiti, zbog ri- - davati bazalne vrijednosti insulina i provjeravati glikemiju na 60
min od trenutka gladovanja
zika od hipoglikemije. Dijete sa šećernom bolešću treba da - u toku intervencije davati bazalne vrijednosti insulina pumpom i
provjeravati glikemiju na 30 min
bude prvo na operativnom programu. Vrijednosti glikemije insulinska - u slučaju blage hipoglikemije zaustaviti pumpu na 30 min i
u perioperativnom periodu treba da su između 5-10 mmo- pumpa korigovati hipoglikemiju
- moguće je smanjiti bazalni insulinski režim za 20%
l/L uz izbjegavanje velikih oscilacija. Monitoring glikemije se - ako je pumpa zaustavljena na 60 min uključiti intravenske
vrši u određenim vremenskim intervalima: jedan sat prije tečnosti i intravenski insulin po protokolu
operacije, na svakih pola sata za vrijeme operacije i na jedan - glikemija < 4 mmol/L: dati bolus 10% glukoze 2 mL/kg i provjeriti
glikemiju za 15 min
sat poslije operacije, a po potrebi i češće. Lijekovi koji se ko- važi za sve - glikemija > 12 mmol/L: otpočeti intravensku hidraciju i insulin-
riste u procesu anestezije mogu se bezbjedno primjenjivati, insulinske režime sku infuziju po protokolu
prema uobičajenim indikacijama i dozama 13, 14, 16 . - ako se operacija odloži > 2 h ili dijete ima ponovljene hipoglike-
mije uključiti infuziju po protokolu

SMJERNICE I PREPORUKE Galenika Medical Journal, 2024; 3(11):87-93. 89