Page 56 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

koja bi trebalo da bude minimalna, ciljana i prilagođena Pain Scale, BPS) i sredstvo opservacije bola kritično obolje-
tako da obezbijedi kontakt između pacijenta i okoline (me- log (Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT). Pajen (Payen)
dicinskog osoblja,njegove porodice). i saradnici, 2009. godine su u prospektivnoj multicentričnoj
studiji - DOLOREA pokazali da je 33% pacijenata koji su na
Osnovni principi sedacije u ICU sadržani su u akronimu mehaničkoj ventilaciji doživjelo bol u miru, a 56% tokom
CASH (C - comfort, cooperative, calm-rule 3C; A - analgesia izvođenja neke procedure u ICU. Sistematska procjena bola
first; S - sedation minimased and targeted; H - human person/ kod pacijenata na ventilatornoj potpori u miru je nezavisno
family centred), koji podrazumijeva kooperativnog, mirnog povezana sa boljim ishodima liječenja - sa kraćim trajanjem
pacijenta kome je udobno, prvo se obezbjeđuje adekvatna ventilatorne potpore i manjom dužinom boravka u ICU .
5
analgezija, a tek onda, i ukoliko je potrebno, sedacija koja
treba da bude minimalna (do laka) i ciljana. Njega pacijen- Bihevioralnom skalom bola procjenjuju se tri elementa:
ta bi trebalo da bude što humanija, tj. da podrazumijeva: ekspresija lica pacijenta, pomjeranje (tj. položaj) ruku i sin-
čestu i adekvatnu komunikaciju sa pacijentom, objašnjava- hronizovanost sa aparatom za mehaničku ventilaciju. Sva tri
nje koraka u liječenju, vremensku i prostornu reorijentaci- elementa se ocjenjuju, ocjenom od 1 do 4, tako da je mini-
ju, redukciju buke, izbjegavanje nepotrebnih ograničenja, malna vrijednost BPS skora 3 (bez bola), a maksimalna vri-
promociju sna noću, fizičku aktivnost, ranu mobilizaciju, jednost BPS skora 12 (maksimalan bol).
mentalnu stimulaciju, okupacionu terapiju i angažovanje
porodice u liječenju . CPOT skala procjene bola uzima u obzir četiri elementa:
2
ekspresiju lica, pomjeranje tijela, mišićnu napetost i sinhro-
Za analgeziju, koja se uvijek sprovodi kao prva mjera nizovanost sa aparatom za mehaničku ventilaciju. Svaki od
(prije sedacije) se koriste opioidi i adjuvanti koji omoguća- ovih elemenata se ocjenjuje ocjenom od 0 do 2, a ukupni
vaju manji utrošak opioida (Multimodal opioid sparing adju- skor je od 0 (bez bola ) do 8 (maksimalni bol). Vrijednost ≥ 3
vants). Izbjegava se duboka sedacija (osim u specifičnim govori o prisustvu bola. Cilj je CPOT ≤ 2, a smanjenje CPOT
indikacijama). Sedacija se titrira do prethodno definisanog za 2 nakon nekog lijeka ili intervencije govori o njegovoj te-
cilja koji omogućuje ranu mobilizaciju, san, modulaciju sre- rapijskoj uspješnosti .
6
dine i angažovanje porodice. Primjena ciljane minimalne i
površne sedacije omogućava optimalan nivo udobnosti i
nivo svijesti pacijenta, bez negativnog efekta na mentalno Monitoring sedacije
zdravlje i njegovu sigurnost . Preporučuje se svakodnevni
3
prekid sedacije u cilju provjere stanja svijesti, kooperativno- Nivo sedacije koji želimo postići kod nekog pacijenta
sti i neurološkog statusa pacijenta . Ukoliko dođe do agiti- mora biti kvantifikovan, kako bi se postigla adekvatna se-
4
ranosti pacijenta, to se rješava multimodalnim konceptom dacija i ujedno smanjio mortalitet kritično oboljelih, što
koji uključuje nefarmakološke i farmakološke mjere (simp- ističe značaj monitoringa sedacije. Za monitoring sedacije
tomatsku terapiju i korišćenje lijekova dobre farmakokine- se najčešće koristi Ričmond skala agitacije i sedacije (RASS),
tike) koji imaju kratko poluvrijeme eliminacije (T½), bez ku- koja je jednostavna za primjenu, brza i izuzetno pouzdana,
mulativnih efekata. kako kod hirurških, tako i kod internističkih pacijenata. Ova
skala je prvi put primijenjena u Virdžiniji, na Univerzitetu u
Ričmondu, po čemu je i dobila ime. Skala ima 10 poena. Po-
Analgezija - početna tačka enima od +1 do +4, boduju se različiti nivoi anksioznosti sve
do agitacije, sa 0 se obilježava uobičajeno mirno stanje, a
CASH koncepta poenima od -1 do -5 boduju se različiti nivoi sedacije. Tako
S obzirom da je analgezija prioritet, potreban je siste- na primjer, ako pacijent dobije +4 poena, onda je u pitanju
matski pristup u predviđanju individualnih potreba pacijen- veoma agitiran, agresivan pacijent koji je opasan po okolinu
ta. Uvijek treba uzeti u razmatranje hronična bolna stanja i po sebe. Skor od -4 poena ukazuje da pacijent ne reaguje
ukoliko su prethodno postojala, kao i akutni bol vezan za na verbalni kontakt, već samo na grube draži, a -5 poena
aktuelnu bolest. Tokom njege u ICU analgezija je potrebna označava da je pacijent bez ikakvog odgovora i na verbalni
i da kupira bol tokom uobičajenih medicinskih intervencija, kontakt i na fizičku stimulaciju .
7
kao što su aspiracija iz tubusa, pomjeranje i previjanje paci-
jenta i dr . Druga skala koja se može koristiti u ICU je Rikerova ska-
2
la sedacije i agitacije (SAS). Ona je takođe veoma važan in-
Svakodnevna i česta reevaluacija adekvatnosti analgezi- strument koji se može koristiti u procjeni stepena sedacije
je kod pacijenata je suštinski važna tokom boravka u ICU. odnosno agitiranosti pacijenta. Tako npr. SAS skor od 5-7
Kod svjesnih, orijentisanih pacijenata najčešće se koristi govori o agitiranom pacijentu kome je potrebna sedacija (5
numerička skala ocjenjivanja (Numeric Rating Scale, NRS). - agitiran; 6 - veoma agitiran; 7 - opasan po okolinu), dok je
Ovo je neizvodljivo ukoliko je pacijent duboko sediran ili SAS 4 budan i miran pacijent, SAS 3 je lako sediran pacijent,
8
ukoliko je komunikacija onemogućena neurološkim ošte- a SAS 1-2 govori da je pacijent duboko sediran .
ćenjem, pa su za ove pacijente razvijene i validirane skale
procjene bola kao što su bihevioralna skala bola (Behavioral Postoji veliko slaganje između RASS i SAS skorova kao
skrininga u procjeni stepena sedacije odnosno budnosti.

54 DOI: 10.5937/Galmed2307053V