Page 57 - GALENIKA MEDICAL JOURNAL

Bilo koji od ova dva skora se može podjednako koristiti u Prije otpočinjanja farmakološke terapije, potrebno je da
kombinaciji sa CAM-ICU skorom (Confusion Assessment Met- budu ispunjena tri preduslova: otkloniti objektivne (somat-
hod for Intensive Care Unit) da bi se procijenio nivo svijesti . ske) uzroke koji mogu dovesti do agitacije (prije svega bol),
9
CAM-ICU je test napravljen za procjenu delirijuma u ICU, isključiti precipitirajuće faktore i provjeriti primijenjenu te-
gdje su pacijenti često na mehaničkoj ventilatornoj potpo- rapiju. Farmakološka sredstva koja se najčešće koriste su:
ri, te se teško može sa njima uspostaviti verbalni kontakt. barbiturati, benzodiazepini, neuroleptici, propofol, ketamin,
Ovim testom se prate četiri elementa: akutni nastanak ili klonidin i deksmedetomidin.
fluktuacija mentalnog statusa pacijenta, nepažnja, dezorga-
nizacija misli, promjena nivoa stanja svijesti. Uz pomoć apli- Barbiturati se danas rjeđe primjenjuju za sedaciju pacije-
kacije na pametnom telefonu ovaj test je moguće izvesti za nata u ICU. Tiopenton je najčešće korišćeni barbiturat u ICU,
dva minuta, a testiranje bi trebalo raditi minimum na svakih koji je posebno pogodan kod refraktarnog statusa epilepti-
12 h. Testove mogu da izvode i medicinske sestre . kusa, refraktarne intrakranijalne hipertenzije i kod potrebe
7
za burst supresijom (supresija EEG-aktivnosti mozga). Veo-
Dakle poželjna sredstva za procjenu nivoa sedacije su ma je alkalan, te ga ne treba primjenjivati zajedno sa mida-
skorovi: RASS (-5 do +4) i SAS (1 do 7). Cilj je da sedacija bude zolamom, rokuronijumom i dobutaminom 13, 14 .
minimalna do laka, pa je ciljna vrijednost RASS skora od -2
do 0, dok je ciljana vrijednost SAS skora 3 do 4, uz preporuku Benzodiazepini imaju anksiolitičko, hipnotičko, antikon-
da se procjena izvodi na svaka dva sata. Ukoliko je pacijent vulzivno i blago miorelaksantno dejstvo. Upotreba benzo-
premalo sediran (RASS > 0 ili SAS > 4), treba pojačati sedaci- diazepina je povezana sa pojavom delirijuma i prekomjer-
ju (ali ne benzodiazepinima), a ako je prekomjerno sediran ne sedacije. Benzodiazepini mogu izazvati i respiratornu
(RASS< -2 ili SAS < 3), treba obustaviti sedaciju do postizanja depresiju, pa zbog ovih efekata nisu prvi izbor za sedaci-
željenog nivoa, a zatim nastaviti polovinom početne doze 7, ju pacijenata u ICU. Midazolam je najčešće primjenjivani
10 . benzodiazepin za sedaciju u ICU, zbog kratkog poluživota
(poluvrijeme izlučivanja je 10 h), ali treba imati u vidu da
Ukoliko se primjenjuju neuromišićni blokatori, preporu- primijenjen u kontinuiranoj infuziji (što je i najčešći slučaj
čuje se primjena monitoringa funkcije mozga. EEG monito- kad je u pitanju sedacija kritično oboljelih) ima produženo
ring treba primijeniti u slučaju da postoji rizik od epileptič- poluvrijeme eliminacije koje može iznositi i do 30 h. Osim
kog napada, kao i ukoliko se primjenjuje terapija supresije toga, ima aktivne metabolite čime se produžava vrijeme bo-
električne aktivnosti mozga (Burst suppression therapy) koja ravka pacijenta u bolnici. Lorazepam je dobra alternativa jer
je indikovana kod stanja sa povećanim intrakranijalnim pri- nema aktivne metabolite, a poluživot iznosi 10-20 h. Diaze-
tiskom . pam ima dug poluživot (70 h) i brojne aktivne metabolite,
10
sa takođe dugim poluživotom, pa se najrjeđe primjenjuje za
sedaciju u ICU . Mnoge ranije randomizovane kontrolisane
13
Liječenje agitacije studije sugerišu da je primjena sedacije benzodiazepinima
povezana sa lošijim ishodima: prekomjernom sedacijom,
Ukoliko dođe do agitacije pacijenata u ICU potrebno je delirijumom, kasnom ekstubacijom i produženim boravkom
energično liječenje nefarmakološkim i farmakološkim me- u ICU 15-17 . Novi trendovi sugerišu primjenu ne-benzodiaze-
todama. Nefarmakološke metode podrazumijevaju: obez- pinske sedacije. Skorašnja velika retrospektivna studija je
bjeđivanje fizičke udobnosti pacijenta, poboljšanje sredine/ pokazala lošiji ishod po pitanju kratkoročnog mortaliteta
okruženja u kojoj pacijent boravi, dopuštanje slobodnih ak- nakon primjene lorazepama i midazolama . Međutim, oni
17
tivnosti u postelji (osim ako je kontraindikovano), optimiza- ostaju dobar izbor za multimodalnu analgeziju, kod refrak-
ciju dnevno-noćnog ritma (izbjegavati medicinske interven- tarne intrakranijalne hipertenzije, a prvi izbor za status epi-
cije noću, poboljšati i podržati san pacijenta), poboljšanje lepticus i alkoholni apstinencijalni sindrom.
komunikacije sa pacijentom .
11
Propofol djeluje anksiolitički, sedativno, hipnotički, an-
U studiji Kavalacija i saradnika (Cavallazzi) kod 852 paci- tiemetički, antipruritusno, antikonvulzivno, bronhodilata-
jenta starijeg životnog doba, koji su poslije hirurške inter- torno, miorelaksantno, antiinflamatorno, antiagregaciono,
vencije bili liječeni u ICU, primijenjen je niz nefarmakoloških vazodilatatorno, što ga sve favorizuje i čini jednim od najzna-
intervencija koje su dovele do smanjenja incidence postope- čajnijih agenasa za sedaciju u ICU. Međutim, ima i negativne
rativnog delirijuma za 40%. U ovoj studiji cilj je bio djelovati efekte: izaziva respiratornu depresiju, ima negativno inotro-
na faktore rizika kao što su: dehidratacija, imobilnost paci- pno dejstvo, indukuje oslobađanje histamina, hipertriglice-
jenta, deprivacija spavanja, poremećaji vida, kognitivni po- ridemiju i pankreatitis . Može izazvati i tzv. propofol infuzi-
13
remećaji i poremećaji sluha. Postupci koji su bili preduzeti, oni sindrom (Propofol-Related Infusion Syndrome, PRIS). Ovaj
podrazumijevali su smanjenje noćne buke kako ne bi došlo sindrom se može desiti kod kritično oboljelih pacijenata koji
do prekida kontinuiteta spavanja, danju je isključivano vje- su primili veliku kumulativnu dozu propofola putem konti-
štačko svjetlo, minimalizovano je izlaganje vještačkom svje- nuirane infuzije, bilo u velikoj dozi (> 5 mg/kg/h), bilo dugog
tlu tokom noći, optimizovana je ambijentalna temperatura i trajanja (> 48 h) 18-20 . Karakteriše se simptomima (jednim ili
komunikacija je poboljšana . više) koji se ne mogu na drugi način objasniti: metabolička
12

REVIJALNI RADOVI Galenika Medical Journal, 2023; 2(7):53-60. 55